admin 管理员组文章数量: 887021
2024年1月11日发(作者：网站制作哪个好点)
人细环病毒发病机制、病例分享和病例分析
病例介绍
患者王某，女，35岁。
主诉：左侧面部抽搐并疼痛、剧痒10天。
现病史：
2022-6-21：患者无明显诱因出现头痛、发热，最高体温38.3℃，无寒战。自以为“只是感冒”；
2022-6-23：患者左侧颜面部开始抽搐，每3-5分钟一次，麻木、“闪电样”疼痛，触摸和情绪激动时加重；出现剧痒；
2022-6-24：患者于某医院腰穿示脑脊液压力正常，清亮，常规、三大染色、生化、病毒抗体正常。脑脊液/血自身免疫性脑炎+脱髓鞘抗体（康盛达TM）阴性。脑电图正常。诊断“病毒性脑炎、症状性癫痫”，予阿昔洛韦抗病毒，左乙拉西坦抗癫痫；
病情仍继续进展加重，左侧颜面部抽搐间隔数秒即发做一次，剧痒抓撕，致左侧脸面部多处皮肤破损。转入神经内科。
既往史：无特殊，否认肝炎、结核、新型冠状病毒感染病史及密切接触史。
个人史：否认生鱼片、生虾蟹等食用史，否认血吸虫等疫水接触史。否认牲畜咬伤、生锈铁钉扎伤史。否认毒物、粉尘接触史。
预防接种史：新冠疫苗2022年3月（病前3个月）第三针。
月经史：无特殊。
家族史：无类似病史。
遗传病史：无。
入院后查体：
体温最高：37.9℃，以下午15点到19点发热为主。
口腔粘膜、右侧咽后壁多处溃疡。舌下腺体肿大并溃疡。双侧颌下、颈部浅表淋巴结肿大。（见图1）。
左侧面部痛觉过敏+过度、感觉倒错（触觉→痛觉）、感觉异常（痛、痒）。左侧面肌频繁抽搐。唾液外流，吞咽受限。四肢未见强直、阵挛。脑膜刺激征：阴性。
入院后辅助检查：
血常规：淋巴细胞计数0.9x109/L（参考值0.8-4.0x109/L）；尿常规、大便常规：正常；
ESR 78mm/h↑（参考值女0-26）；CRP 20.2mg/L↑（参考值0-8）；降钙素原3ug/L（参考值<0.5）；
血抗链球菌溶血素“O”试验：359.0 IU/mL↑（参考值<200）；
血单纯疱疹病毒抗体：IgG（+）；
血EB病毒抗体：衣壳抗原抗体IgG（+），核抗原抗体IgG（+）；
巨细胞病毒DNA、JC病毒核酸（血）：无异常；
血清结核抗体、T-SPOT、寄生虫全套：阴性；
血清铜蓝蛋白：正常；
甲功五项（-）；
血清肿瘤标志物C-12：正常；
免疫全套：免疫球蛋白G 33.6 g/L↑（参考值6-16）；
抗核抗体 1：160 <颗粒型>↑；ANA谱：抗SSA阳性，抗Ro-52弱阳性，抗组蛋白弱阳性；ANCA、血管炎三项、狼疮全套：阴性；睡液流量测定、泪液流量测定：未见异常。
腰穿脑脊液：（2022-7-6）压力100 mmH2O，清亮，三大染色阴性，细胞总数：20x106/L，WBC：0，蛋白质：0.21g/L，葡萄糖3.6mmol/L，
氯：117.5mmol/L，细胞学未见异常。（2022-7-6）压力60mmH2O，清亮，三大染色阴性，细胞总数：15x106/L，WBC：0，蛋白质：0.43g/L，葡萄糖3.47mmol/L，氯：125.4mmol/L，细胞学未见异常。
24小时视频脑电图：中度异常。1、背景节律慢；2、醒睡期。双侧各导联散在或阵发可见中-高波幅不对称慢波，以右侧额颞区为著。
彩超-双侧涎腺、甲状腺、锁骨上窝、锁骨下及颈部（淋巴结/肿块）引流区：双侧颈部多发淋巴结肿大，余未见异常。
头颅MRI平扫+增强+颅底薄层扫描：1、左侧海绵窦较对侧稍增宽，左侧咀嚼肌异常信号灶，原因待查。2、双侧小脑上动脉压迫三叉神经脑池段（I°）。3、MRA未见明显异常。4、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。（见图2）
鼻腔CT平扫+增强：双侧蝶窦积液。左侧上颌窦粘膜下囊肿。（见图3）
协同会诊：
耳鼻喉科：鼻腔、鼻咽、会厌、声带检查均未见异常。
口腔科：已排除口腔腺体结石。
风湿免疫科：不考虑干燥综合征等结缔组织病。
血液科：目前血液系统病变依据不足。
图1 查体可见口腔粘膜、右侧咽后壁多处溃疡。舌下腺体肿大并溃疡。双侧颌下、颈部浅表淋巴结肿大
图2 头颅MRI平扫+增强+颅底薄层扫描：1、左侧海绵窦较对侧稍增宽，左侧咀嚼肌异常信号灶，原因待查。2、双侧小脑上动脉压迫三叉神经脑池段（I°）。3、MRA未见明显异常。4、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。
图3 鼻腔CT平扫+增强：双侧蝶窦积液。左侧上颌窦粘膜下囊
肿
讨论：
患者女性，35岁，急性起病，出现头痛、发热，口腔粘膜溃疡，舌下腺体肿大并溃疡，多发淋巴结肿大，面肌抽搐，面部疼痛、剧痒，辅助检查：ESR ↑，CRP↑，抗“O”试验↑，免疫lgG↑，脑脊液无异常发现，颅脑影像未见责任病灶。
定位诊断：多颅神经（三叉神经、面神经、舌咽神经）。
定性诊断：结合患者病例特点及辅助检查，考虑为感染和免疫可能性大。完善血清宏基因组新一代测序技术）DNA 提示细环病毒明显高置信区间，脑脊液 mNGS DNA 未见异常，完善自身免疫性脑炎抗体及副肿瘤抗体均为阴性。
鉴别诊断：
自身免疫性脑炎
支持标准：前驱感染症状；脑脊液生化正常，细胞总数无明显升高；细环病毒检测阳性。
否定标准：精神、认知正常；住院期间未见痫性发作；特异性抗体均阴性：血+脑脊液之中枢脱髓鞘抗体、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤抗体。
白塞氏病
支持标准：复发性口腔溃疡；脑干型可累及多颅神经；脑膜脑炎型可发热、精神异常。
否定标准：男性多见；否认生殖器溃疡；眼损害（尚需完善确认色素膜、视网膜）；皮肤损害：结节性红斑、假性毛囊炎皮肤针刺反应。
多发性硬化
支持标准：青年女性；多见三叉神经受累；发作性感觉异常；细环病毒检测阳性。
否定标准：初发，尚难判断时间和空间多发特点；大脑、脊髓无局灶损害的定位体征和影像学未见责任病灶。➤ 最终诊断：
• 多颅神经损害（细环病毒感染）。• 三叉神经血管骑跨（1°，小脑上动脉）。
治疗：
• 抑制病毒复制
阿昔洛韦0.5 ivgtt Q8h；
利巴韦林0.5ivgtt Bid（加用以覆盖广谱病毒）。
• 抗面肌痉挛、止痛/痒
卡马西平、氯硝西泮、加巴喷丁；
左西替利嗪。
• 免疫调节
静注人免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg・d）x5天。转归
症状逐渐好转出院。追踪回访，患者症状进一步好转，目前遗留面颊痛。
讨论
腰穿脑脊液常规、生化、细胞学均未见异常，与脑脊液mNGS阴性结果和头颅影像学所见一致，提示尚未侵及中枢神经系统深部。血清mNGS DNA细环病毒：随机时间点（2022-7-6）采血序列数65，低于暂停抗病毒治疗24h后次日清晨（2022-7-27）采血序列数144，结合抑制病毒治疗下临床症状改善，确证和支持细环病毒感染且高复制。
ESR、CRP等炎性指标偏高，单纯疱疹病毒抗体、EB病毒抗体（+），提示感染背景。抗核抗体、ANA谱异常，提示存在免疫紊乱甚至其它组织系统的自身免疫性疾病，后者与细环病毒感染可互为因果。粘膜、腺体、咀嚼肌组织肿胀，频繁面肌抽搐下，以上异常可与三叉神经血管骑跨刺激神经兴奋性增高互为因果交织，共同推动症状进展加重。
痒的神经病理机制可能是损伤、感染、炎症等引起缓激肽和内源性脂质释放，激活TRPV1通道，导致三叉神经节超敏/过度兴奋。
人细环病毒
为单股负链环状DNA病毒，无包膜。
潜在致病性需要深入研究：基因组具有高度变异性；目前缺乏合适细胞系；难于进行体外培养；与被感染宿主作用机制复杂；缺乏相应血清学方法来验证病毒代谢产物与特异性抗病毒免疫反应。
未明原因发热（FOU）者中检测发现TTV高复制。
TTV病毒血症与被感染宿主的免疫状况息息相关，鉴定的相关疾病在增加。包括：系统性自身免疫性疾病，如大疱性类天疱疮、红斑狼疮无菌性脑炎/脑膜炎；自身免疫性脑炎，如多发性硬化、NMDAR脑炎等。
疾病点评
NGS目前在临床上用得比较多的一种检测方法，但觉得一定要结合临床，本病例7月6日的检测序列数65，7月27日序列数144，期间抗病毒的治疗持续3周多，但患者血液标本的序列数有增无减，临床症状没太多变化；而最近文献报道显示人细环病毒在正常人群中广泛存在，基本上不具有致病潜力，也基本上不透过血脑屏障，一般不会引起脑炎；人细环病毒的致病性跟患者免疫缺陷有关，最近的文献报道，在多发性硬化患者，自身免疫性脑炎患者中检测到此病毒，
但是本患者无这些免疫疾病病史。
其次，在临床上常见引起三叉神经痛的病毒为带状疱疹病毒的感染，也常见单状疱疹病毒感染肋间神经，以及最近新冠感染后两三天出现的面神经麻痹，因此，本例患者细环病毒是不是类似于带状疱疹病毒一样对颅神经的直接感染，还是有一些疑问，NGS的检测结果的解读需要结合临床。
再次，患者存在较多感染和免疫指标的升高，比如ESR，CRP，抗核抗体，EB病毒IgG阳性等，自身免疫性脑炎的抗体是阴性的，故抗体阳性的自身免疫性脑炎依据不足，本患者用了一个疗程的免疫球蛋白，似乎有一点效果，而且本例患者细环病毒DNA高置信区间，尚不能排除是由细环病毒或者是别的病毒感染后的免疫介导引起的多颅神经损害。
本例细环病毒可能是促发因素，目前对此病毒的认识还在进一步积累认识中，是否可作为唯一感染致病的病因值得进一步追踪思考。
本例患者青年女性，急性起病，面肌抽搐，面部疼痛、剧痒，结合病毒DNA测定结果，考虑由病毒感染引起颅内神经损伤可能性大。但是细环病毒致病力低，且常累及脑及脑膜，但本例并无脑膜刺激征，影像未见异常。本例主要累及周围神经，三叉神经刺激症状明显，症状及疾病迁延特点均与带状疱疹引起的三叉神经痛特点类似，故考虑同时合并带状疱疹引起的三叉神经痛可能性大
版权声明：本文标题：人细环病毒发病机制、病例分享和病例分析 内容由网友自发贡献，该文观点仅代表作者本人， 转载请联系作者并注明出处：http://www.freenas.com.cn/free/1704936656h467223.html， 本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容，一经查实，本站将立刻删除。
发表评论