医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

Medical Quality Management and Continuous Improvement

Record Form

Department: Inpatient Department of nal Chinese Medicine

Year: 2019

Requirements for Filling in the Medical Quality Continuous

Improvement Record Form

department shall establish a medical quality

management team led by the department head and a full-time

quality control officer.

department head is responsible for this medical quality

continuous improvement record form。and the quality control

officer is responsible for filling it out.

department shall develop a medical quality continuous

improvement plan and medical quality control indicators for each

year.

department shall develop monthly medical quality

control rities based on the hospital's medical quality control focus.

daily medical quality continuous improvement record

form of the department shall be checked at least once a month and

recorded。Based on existing problems。corrective measures shall

be developed。and the effectiveness of the corrective measures

shall be evaluated。The department head shall review and sign for

responsibility.

the end of each month。the department shall carefully

summarize the quality control n。fill in the monthly medical

quality control summary。and have the department head sign it

before submitting it to the medical affairs department for review.

the end of each year。the department shall summarize

the medical quality control n for the year.

Members and Responsibilities of the Medical Quality

Management Team of the Department

Members of the Medical Quality Management Team of the

Department:

Leader: Director Yan Jitao

Members: Li Weinuo。Li Weiran

Quality Control Officer: Zhou Shuxiao

Responsibilities of the Medical Quality Management Team of

the Department:

The medical quality management team of the department is

responsible for the medical quality management of the department。formulating measures and assessment methods for medical quality

management。supervising medical staff to implement us ns。rules。and treatment norms。and inspecting and assessing the medical

quality of the department。The department head is the first person

responsible for the quality management of the department.

Specific Responsibilities:

Director Yan Jitao: Overall responsibility for the medical

quality of the department。and also responsible for medical record

quality control.

Zhou Shuxiao: Responsible for inspecting and assessing the

medical quality of the department.

2019 Quality Control Plan of the Department

I。Areas for Improvement

A) Medical System and Technology

on the n of core medical systems: first diagnosis

responsibility system。three-level physician ward rounds system。difficult and critical case n system。n system。critical patient

rescue system。graded nursing system。death case n system。handover system。standardized medical record writing system。check system。graded management system for antimicrobial drugs。informed consent n system。etc.

then the management of key links in medical quality.

then the n of quality and safety for all staff。firmly

establish the awareness of quality and safety。improve the

awareness and n ability of all staff in quality management and

improvement。and strictly implement the norms and routines of

medical technology ns.

then the training of all staff。and everyone must

meet the standards of "basic theory。basic knowledge。and basic

skills" for medical staff.

B) Medical Record Writing

-learning and understanding of the "Medical Record

Writing Standards"。n and learning of the "Inpatient Medical

Record Quality n and Scoring Table";

ness and completeness of medical record writing。clarity of handwriting;

hensive and accurate physical n;

ness and n of recording content during r doctor ward

rounds.

5.及时记录日常病程，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.规范治疗知情同意记录，包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等。

7.严格遵守治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。

8.及时上交归档病历，确保工程完整。

改进措施：

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强质量管理、检查、评价和监督。

2.实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量，树立全员质量和安全意识，关注疑难危重抢救病人的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写中的及时性和完整性的管理、治疗知情同意记录的规范性的管理、医院感染的管理和治疗的合理性等关键环节管理和监督。

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量，每月进行业务研究一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点：

一月：医务人员职责落实

二月：交接班制度的落实

三月：典型病例讨论和疑难病例讨论

四月：病历书写

五月：会诊制度的落实

六月：三级查房制度落实

七月：抗菌药物的合理使用

八月：用药安全

九月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

十月：中药材质量

十一月：危重病人抢救制度执行情况

十二月：医嘱制度

科室日常医疗质量管理与持续改进记录。

科室的病历书写存在多个问题，如病历完成不及时、首页漏工程、医嘱用商品名、表格病历有空项等。同时，病历书写简单欠分析，上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析，辅助检查不完善等问题也存在。责任人包括闫计涛和周淑肖。为解决这些问题，科室将加强研究，提

高业务水平和分析问题、解决问题的能力，同时加强工作责任心。质控员周淑肖和科主任闫计涛于2019年4月30日签字确认，表示有所改进。

日期：2019年4月30日

检查人员：闫计涛、周淑肖

主要检查：内会诊制度的落实情况

存在问题：

1.会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。

2.家属不配合，影响了会诊制度的落实。

3.会诊的意识不强。

4.会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

改进措施：

1.向医务科提议取消会诊扣费的规定。

2.加强研究，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。

3.做好家属的沟通、解释工作。

效果评价：

经过改进措施的实施，病历书写质量有所改进。

日期：2019年5月31日

检查人员：闫计涛、周淑肖

主要检查：内三级查房制度的落实情况

存在问题：

1.主任没有按时查房。

2.主任查房没有详细分析。

3.主任查房记录过简。

4.主任查房记录无中医特色。

相关责任人：闫计涛、周淑肖

改进措施：

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

效果评价：

经过改进措施的实施，医疗质量有所改进。

日期：2019年7月31日

检查人员：闫计涛、周淑肖

主要检查：抗菌药物的合理使用情况

存在问题：

1.应用抗菌药物的目的性不强。

2.用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3.有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

相关责任人：未说明

改进措施：

1.加强相关法律法规的研究，提高认识。

2.加强相关知识的研究。

效果评价：

经过改进措施的实施，医疗质量有所改进。

医疗质量存1：老年患者药物使用浓度过大；存2：老年患者用药品种过多；存3：老年人服药物时间不准确。为了解决这些问题，我们需要减少老年患者的药物使用量，遵循老年

人用药五种药物原则，并遵循老年人用药择时原则。这些改进措施已经得到了质控员周淑肖和科主任闫计涛的签字认可。

医疗质量存1：科室医疗安全上报表有时没有及时上报；存2：各种记录不够及时、详细；存3：医生与家属的沟通不够。为了解决这些问题，我们需要加强工作责任心，及时上报医疗安全上报表，重视并及时处理患者投诉，加强安全检查以及及时发现安全隐患并将其消灭。这些改进措施也已经得到了质控员周淑肖和科主任闫计涛的签字认可。

在医务科和质控科医疗质量检查反馈中，我们发现存在病历迟归、主任查房记录过于简单、主任查房记录无中医特色以及用抗菌素送标本查药敏率低等问题。为了解决这些问题，我们制订了整改措施：加强教育、提高认识；加强业务培训、提高业务能力；加强监督检查、及时发现问题并及时处理；明确责任、加强责任追究。这些措施已经得到了科主任闫计涛的签字认可。