福建鼎信科技有限公司

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“4·15”一般机械伤害事故调查报告

福建鼎信科技有限公司“4·15”一般机械伤害事故调查组

2019年6月17日

2019年4月15日3时7分，位于福安市湾坞镇龙珠村的福建鼎信科技有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，截至2019年4月23日，直接经济损失约113.1万元。

2019年4月19日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立了福建鼎信科技有限公司“4·15”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由福安市应急局局长陈国飞任组长，福安市应急局钟中华、工信局雷振春任副组长，福安市总工会、应急局、人社局、公安局、工信局等单位相关人员为成员。同时，邀请福安市监察委员会、福安市人民检察院派员参加，湾坞镇人民政府、福安市政府有关部门配合调查组开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、查看现场监控、询问证人等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

福建鼎信科技有限公司（以下简称鼎信科技公司），成立于2011年4月27日，位于福安市湾坞镇龙珠村，法定代表人、董事长：项秉秋，总经理：王晋。注册资本肆亿圆整，营业期限：

2011年4月27日至2061年4月26日;统一社会信用代码：91356Y;登记机关：福安市市场监督管理局;经营范围：冶金工程技术研究服务，信息技术咨询服务，材料科学研究服务，土木建筑工程研究服务，工程项日管理服务，新材料技术推广服务，有色金属合金制造(不含危险化学品及易制毒化学品)，钢压延加工，机械零部件加工，汽车及配件批发，五金产品批发，机械设备及电子产品批发，钢结构工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工，建筑工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工，工程设计，合同能源管理。其中鼎信科技公司退洗车间7号生产线位于福建青拓上克不锈钢有限公司厂区。

（二）涉事单位基本情况

福建青拓上克不锈钢有限公司（以下简称青拓上克公司），位于福安市湾坞镇上洋村，成立于2016年8月31日，统一社会信用代码：91350981MA34AJB37U，法定代表人：项秉秋；总经理：刘达武。经营范围：不锈钢制品加工、销售，技术咨询，技术服务和售后服务，金属材料的研发、销售，金属制品的加工，五金交电、汽车配件、电子产品、建筑材料，化工产品（不含危险化学品)销售，货物或技术的进出口业务。

2017年11月1日，青拓上克公司将热酸生产线出租给鼎信科技公司作为退洗车间7号生产线，并签订《固定资产租赁合同》，租赁期限为：2017年11月1日至2027年11月1日，双方未在租赁合同中约定各自的安全管理职责，也未签订安全管理协议。

（三）事故现场基本情况

事故现场位于鼎信科技公司退洗7号生产线车间，该车间占地面积1.47万平方米，设置有一条7号生产线，主要生产300系、400系热轧不锈钢卷。7号生产线从南至北设置有2台开卷

机（图1），事故地点位于1#开卷机鞍座东侧两个不锈钢卷（每个钢卷净重22530kg）间（图2），两个不锈钢卷内侧留有大量血迹，周边地面上散落有无线遥控器、安全帽、口罩等物品，1#开卷机岗位区域未悬挂岗位安全操作规程、危险因素告知牌和防止机械伤害、物体打击的安全警示标识。

南

不锈钢卷

1#开卷机鞍座

2#开卷机

事故点及两个不锈钢卷

东侧第2个不锈钢卷

7号生产线 1#开卷机操作台

1#开卷机

北

图1

7号生产线照片

东侧第1个不锈钢卷

血迹

上卷小车

不锈钢卷打包带图2

事故点照片

放不锈钢卷鞍座

（四）抢救和死因鉴定情况

1.抢救记录情况

患者汪荣忠，男，42岁，以“外伤致人事不省1小时余”为代诉，于4月15日3时37分呼我院120，立即出车，于4时19分到达现场。发现患者意识丧失，无自主呼吸。查体:BP测不出、P 0次/份，SPO20%。神志丧失，双瞳孔散大固定，对光反射消失，直径约6.0mm，鼻腔、口腔溢血已凝固，动脉搏动未触及，未闻及心音。心电图呈一条直线。告知家属病情，于4月15日4时23分宣布死亡。（摘自《闽东医院急诊科急诊抢救记录单》部分）

2.死因鉴定情况

2019年4月15日4时23分，经闽东医院“120”急救中心医务人员抢救无效宣布汪荣忠死亡。2019年4月23日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对汪荣忠的死亡原因进行鉴定。2019年5月6日，福建正扬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（闽正扬司鉴所〔2019〕病鉴字第075号），其鉴定意见是：根据检验情况，结合案情，死者汪荣忠符合被两卷不锈钢夹伤头部致特重型闭合性颅脑损伤死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年4月15日2时57分55秒，汪荣忠在1号开卷机区域从东往西依序对鞍座上的4个不锈钢卷进行拆剪打包带；2时59分3秒，开始清理剪下的打包带，并逐个检查鞍座上的不锈钢卷；3时3分8秒，汪荣忠走上开卷机二楼平台的1#开卷机操作台岗位；3时6分15秒，汪荣忠从1#开卷机操作台岗位下来拿着小车遥控器走到鞍座旁；3时6分42秒，小车顶起东侧第一卷不锈钢卷；3时6分47秒，汪荣忠右侧身体探入从东至西排列的第1和第2个不锈钢卷间；3时6分49秒，第1个

不锈钢卷向西移动，将汪荣忠夹在第1个不锈钢卷与第2个不锈钢卷间导致汪荣忠无法动弹；4时23分，“120”急救中心医务人员宣布汪荣忠死亡。

（二）事故救援情况

2019年4月15日3时17分20秒，自动焊机操作工路孩发现汪荣忠被夹在两个不锈钢卷间，呼喊汪荣忠没有反应，走近发现现场有大量血迹。随后打电话向班长姚涛报告，3时18分12秒姚涛到达现场；3时19分，姚涛、李成、路孩启动上卷小车将不锈钢卷向东侧移动，从钢卷间救出汪荣忠，并平放地面，随后姚涛向退洗部部长张勇、车间主任任龙平及大班长韦浩等汇报事故情况；3时22分，张勇赶到现场处置，随后拨打“120”急救电话、“110”报警电话并通知鼎信科技公司安环部和相关领导，鼎信科技公司启动应急预案开展救援并向湾坞镇人民政府和福安市应急管理局上报事故情况。3时33分左右，“110”民警到达现场调查。4时19分，闽东医院“120”急救中心医务人员到达现场，对伤者汪荣忠进行抢救；4时23分，宣布汪荣忠死亡。

事故发生后，福安市委、市政府高度重视，作出批示，妥善做好善后处置，尽快查明事故原因。福安市应急管理局接报后立即组织人员赶赴现场，会同福安市公安局、工信局、湾坞镇等单位的工作人员开展应急处置和事故调查。

（三）事故救援评估

此次事故鼎信科技公司先期响应不够及时，事故救援比较迅速，现场处置得当，救援开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成汪荣忠1人死亡，直接经济损失113.1万元（截至2019年4月23日）。死者：汪荣忠，男，41周岁，身份证

号35222719********1X，户籍地址：古田县大桥镇洋村吾峰坂1号，系鼎信科技公司开卷操作工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.汪荣忠违反《开卷岗位安全操作规程》，忽视上卷小车鞍座周边的黄色警示线，手持开卷小车遥控器探身进入两个不锈钢卷间清理打包带时，触动开卷小车遥控器按钮，造成东侧钢卷向西侧移动，将其顶到西侧钢卷上夹住，是造成此次事故发生的直接原因之一。

2.汪荣忠未执行《开卷岗位安全操作规程》第3.2条“钢卷应放在鞍座中央位置”的规定，没有将待上机的钢卷放在鞍座中央位置，致使两个不锈钢卷之间间距过小，是造成此次事故发生的直接原因之一。

3.鼎信科技公司对开卷岗位的风险分析不到位，没有采取措施对该岗位进行人机隔离，是导致事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因

1.鼎信科技公司现场安全管理、安全事故隐患排查不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未在开卷机岗位设置危险因素告知牌和机械伤害、物体打击的安全警示标志；未根据开卷岗位的危险因素及时修订开卷岗位安全操作规程，是导致本起事故发生的间接原因之一。

2.青拓上克公司落实安全生产主体责任不到位，将生产车间出租给鼎信科技公司，未在《固定资产租赁合同》中约定双方各自的安全管理职责，也未签订安全管理协议；对承租单位鼎信科技公司的安全生产监督检查不到位，是导致本起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析，认定福建鼎信科技有限公司“4·15”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

汪荣忠，安全意识薄弱，违反《开卷岗位安全操作规程》，冒险进入两个不锈钢卷间清理打包带时，触动开卷小车遥控器按钮，造成东侧钢卷向西侧移动，将其顶到西侧钢卷上夹住，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）有关责任人员的处理建议

1.项秉秋，男，汉族，身份证号：33032119********34，鼎信科技公司和青拓上克公司法定代表人、董事长。作为鼎信科技公司主要负责人，履行法定安全生产工作职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（五）项的规定，建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2018年年收入30%的罚款。

2.王晋，男，汉族，身份证号：31011119********19，鼎信科技总经理，对本单位的安全生产工作管理不到位，教育、督促从业人员遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对本起事故的发生负有领导责任，建议鼎信科技公司按照内部管理有关规定予以处理。

3.张勇，男，汉族，身份证号：42020319********10，鼎信科技公司退洗部部长，作为鼎信科技公司退洗部安全生产工作第一

责任人，落实安全生产“一岗双责”不到位；教育、督促从业人员遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对退洗车间安全隐患排查、治理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议鼎信科技公司按照内部管理有关规定予以处理。

4.任龙平，男，汉族，身份证号码：15042219********18，鼎信科技公司退洗车间主任。作为退洗车间安全生产工作第一责任人，落实安全生产“一岗双责”和“管生产经营必须管安全”不到位，组织开展本车间的安全隐患排查、岗位风险分析和“反三违”工作不到位，对事故的发生负有管理责任，建议鼎信科技公司按照内部管理有关规定予以处理。

5.韦浩等，男，汉族，身份证号码：45273119********32，是鼎信科技公司退洗车间班长，作为鼎信科技公司退洗车间班组安全生产工作负责人，落实安全生产“一岗双责”不到位，执行本单位的岗位安全操作规程不到位；组织开展班组岗位风险分析工作不到位，对本起事故的发生负有责任，建议鼎信科技公司按照内部管理有关规定予以处理。

6.姚涛，男，汉族，身份证号码：36042519********15，是鼎信科技退洗车间当班小班长，执行本单位的岗位安全操作规程不到位；开展岗位风险分析工作不到位，对本起事故的发生负有责任，建议鼎信科技公司按照内部管理有关规定予以处理。

（三）对有关责任单位实施行政处罚及问责建议

1.鼎信科技公司，落实安全生产主体责任不到位；对生产现场的安全管理、安全事故隐患排查、岗位的风险分析不到位，没有采取有效措施对开卷机岗位进行人机隔离；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未在开卷机岗位设置危险因素告知牌和机械伤害、物体打击的安全警示标志；未根据开卷岗位的危险因素及时修订开卷岗位安全

操作规程；涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十二条、第三十八条第一款和第四十一条，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第一款第（四）项和《福建省安全生产条例》第十七条第（二）项的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

2.青拓上克公司，落实安全生产主体责任不到位，将生产车间出租给鼎信科技公司，未在《固定资产租赁合同》中约定双方各自的安全管理职责，也未签订安全管理协议；对承租单位鼎信科技公司的安全生产监督检查不到位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

3.福安市湾坞镇，实行安全生产“属地管理”和“一岗双责”分解落实不够到位，对辖区内企业的安全生产工作监督检查不够深入，建议其向福安市人民政府做出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）鼎信科技公司。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，举一反三，加强现场安全管理和事故隐患排查治理力度，一是深入开展岗位危险因素辨识，采取有效措施消除上卷操作工作区域的安全隐患；二是在操作岗位上张贴岗位安全操作规程、危险因素告知牌，和在危险场所及设施设备上设置符合要求的安全警示标志；三是深入开展“反三违”活动；四是加强从业人员的安全教育培训力度，特别是学习本单位安全生产规章制度和安全操作规程；五是要及时修订完善岗位安全操作规程；六是进一步落实安

全生产“一岗双责”和“三个必须”原则，防止类似事故发生。

（二）青拓上克公司。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，落实安全生产主体责任，举一反三，加大安全管理力度，依法依规出租生产经营场所、设备，并加强对承租单位安全生产工作的管理，定期对承租单位开展安全检查，做到及时发现安全问题消除安全除患，避免类似事故发生。

（三）湾坞镇人民政府。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，举一反三，加强对辖区内企业的安全生产监督检查，特别是对企业开展安全生产教育培训、除患排查治理、“反三违”等工作开展情况和生产经营项目、场所、设备的出租行为的监督检查，避免类似事故发生。

附件：福建鼎信科技有限公司“4·15”一般机械伤害事故调查

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