脑卒中后抑郁的研究现状

□综述/Reviews脑卒中后抑郁的研究现状孙如意1 杨月明2  （1.内蒙古医科大学，内蒙古包头 014010；2.内蒙古包钢医院，内蒙古包头 014010）摘要：中国人群中较为常见的疾病之一脑卒中，致死率极高。而脑卒中患病人群年龄也呈现出年轻化趋势。卒中后神经功能的缺损引起的生理、心理问题，成为了干扰患者预后的主要因素。而卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）并发于脑卒中后，不单单会引起患者的心境改变及情绪变化，还可以导致认知功能下降，另外，PSD可作用于神经功能，使其缺损症状加重或难以恢复，加重家庭负担及社会负担。故本文从PSD的最新的研究现状进行总结，期待引起临床工作者的重视。关键词：卒中后抑郁障碍；脑卒中；二级预防Research Status of Post-Stroke Depression

SUN Ruyi1 YANG Yueming2（ Mongolia Medical University，Baotou，Inner Mongolia 014010，China； Mongolia Baogang Hospital，Baotou，Inner Mongolia 014010，China）Abstract：Stroke，one of the most common diseases in Chinese population，has a high mortality rate. The average age of stroke patients showed a decreasing trend year by year. The physiological and psychological problems caused by neurological deficits after stroke have become the main factors affecting the prognosis of patients. Post stroke depression（PSD）can not only cause mood changes and emotional changes of patients，but also lead to cognitive function decline. What's more，PSD can act on nerve function，make the defect symptoms worse or difficult to recover，and increase the family burden and social burden. Therefore，this paper summarizes the latest research status of PSD and expects to attract the attention of clinical ds：post stroke depression；stroke；secondary prevention卒中后抑郁（PSD）作为脑卒中并发症逐渐引起人们的重视的原因，在于它对患者生理、心理方面都会引起不可逆的损害[1]。患有PSD的患者会有相关情绪的改变，表现为情感上较为淡漠，精神萎靡不振，甚至生存意志较为薄弱。而PSD的高发生率与误诊率给临床治疗造成的困难迟迟难以解决。且PSD的发生时间较早，带来的危害较重，故早期诊断、早期干预对PSD患者极为重要[2]。人们认为PSD为脑卒中后表现出的以情绪障碍为主的抑郁状态或抑郁症状[3]。由于PSD起病较隐匿，缺乏客观及直观的判断标准，临床上极易误诊、漏诊，为PSD的发病率统计造成了一定的困难与误差，故PSD的流行病统计分析方面，存在较大误差。1.1 国内研究结果我国对PSD的研究相对落后于西方国家。岳慧丽等[4]于患者入院2周后进行问卷调查，结果显示PSD发病率为38.3%。胡英等[5]经过2个月的随访发现，PSD发病率达到64%。邓嵘[6]于2周后对医治的卒中患者进行排查，约1 PSD的发病率研究到目前为止，PSD并没有一个统一明确的定义，通常作者简介：孙如意，本科，住院医师，研究方向：脑血管病、神经心理。通信作者：杨月明，硕士研究生，主任医师，研究方向：脑血管病、神经心理，E-mail：*****************。pathological features of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma compared with other liver cancers[J]. J Gastroenterol Hepatol，2019，34（6）：1074-1080.[20] MAXIMIN S，GANESHAN D，SHANBHOGUE A，et al. Current update on combined hepatocellular-cholangiocarcinoma[J]. Eur J Radiol，2014，22（1）：40-48.[21] SAMMON J，FISCHER S，MENEZES R，et al. MRI features of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma versus mass forming intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Cancer imaging，2018，18（1）：8.[22] ZHOU Y，SUI C，ZHANG X，et al. Influence of cirrhosis on long-term prognosis after surgery in patients with combined hepatocellular-cholangiocarcinoma[J]. BMC Gastroenterol，2017，17（1）：25.[23] ZUCMAN-ROSSI J， VILLANUEVA A，NAULT J，et clandscape and biomarkers of hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology，2015，149（5），1226-1239.·112·

大 医 生DOCTOR2020年第18期有28.1%的人群发展为PSD。杜渊[7]发现，急性脑卒中发病后的2周，每100例就诊于天坛医院的患者中，大约有43例会发展为PSD。刘汝茜等[8]进行的一项研究提示，脑卒中发病2周后，PSD发生率为27.47%。田慧军等[9]进行的包括国内56家医院参与的研究，纳入2 828例卒中患者发现，1年内其发病率达41.8%。以上研究主要针对不同随访期内的累计发生率进行统计及监测，且随访期均未致病的可能性并不大。但相关研究出入较大，考虑与样本容量过小，跟踪随访时间过短，PSD评定标准不一致等因素有关。3 PSD的药物治疗治疗PSD，临床上可供选择的药物众多，三环类及四环类抗抑郁药物应用最早，但因不良反应较多，如阻滞H1眼压增高、口干舌燥、降低血压超过1年。而从脑卒中的长期预后和二级预防的角度来说，受体等引起的视力模糊、PSD的相关随访及研究并不完善。1.2 国外研究结果国外学者最早于1977年报告了PSD，此后针对PSD的研究逐渐引起学者们的关注。有学者研究显示[10]，201 例患者中，30%的患者在住院期间发现PSD症状，46%的患者在随访期间发现PSD症状（54%的患者在住院期间无症状）。日本的KAJI YOSHIAKI等[11]学者选择测定在亚急性期的患者，发现每100人中约有20人患有PSD，而重症患者则能占比至5%。而有研究提示[12]，卒中人群中56%的患者发展为PSD。而在泰国[13]，随访1年，PSD的发生率可达12%。ASTROM M[14]开展了一项为期3年的调查研究，发现PSD在卒中急性期发生率为25%，3个月时有所上升，1年时人群中的发病率降至16%，而第3年PSD又上升为29%。WHYTE E M等[15]学者发现PSD发病率最高时大约在3～6个月，而1年时开始有所降低，但是在卒中后1～3年时仍很高。2 PSD的相关危险因素PSD的危险因素相对较多，国内外均有相关文献对PSD的危险因素进行分析和论述。目前，主要的危险因素较多，如性别、年龄、家族史等不可控因素、基础疾病、卒中的严重程度、致残程度及卒中的发病部位等。黄宏烨等[16]认为，年龄及性别与脑卒中后患者的抑郁情绪有关，且PSD发病呈现出家族发病趋势。家族史中有PSD的患者，相对更容易发病。孔庆磊[17]经过一系列实验同样得出结论，遗传因素与抑郁情绪的发生息息相关。而关于遗传学，国内研究相对较欠缺。PSD的发病人群多为女性，且2型糖尿病同性别一样，作为PSD发病的危险因素，独立存在。PSD的发病相关情况与发病部位之间并无一个明确的联系。刘丹等[18]研究结果提示，左侧半球病变、血同型半胱氨酸水平升高、血尿酸降低均与PSD的发生发展有关系，PSD不是单因素的结果，而是多因素的结果。其报道中评估了91例脑卒中康复患者的抑郁特征、功能状态和脑结构，40%的人符合所有严重抑郁障碍的标准，而相较于左侧半球病变，反而右半球患者情绪问题更加明显，与功能障碍和病变大小相关。吴小兵等[19]研究证明了卒中部位与PSD有关。总而言之，不难看出，PSD是单一危险因素等，甚至导致内分泌失调，而逐渐被退出临床应用。现医师较多会选择新型抗抑郁药，如选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，选择性5-HT及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂等。这类药物对受体具有高度选择性，效果好，更受临床欢迎，其代表药有舍曲林、艾斯西酞普兰等。吴丽雅等[20]认为，艾斯西酞普兰和舍曲林治疗PSD疗效都比较好，且不良反应发生率低，患者个体差异较小，大多患者都能耐受。但舍曲林在改善神经肽（NPY）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平方面表现不佳。选择性5-HT及NE再摄取抑制剂代表药物有文拉法辛等。文拉法辛于1993年于美国上市，起效较快，但仍存在性功能减退、口干舌燥等一系列问题。以上研究仅针对个别药物应用，对相关数种抗抑郁药应用于PSD的治疗缺乏横断面研究。目前关于PSD的临床药物应用缺少具体的标准，应用较为主观，且关于临床药物应用后对卒中二级预防的影响没有相关的报道及研究存在空白。4 PSD的干预现状截至今日，国内外有许多研究者对PSD治疗进行研究。李珊等[21]对PSD发病的人群进行基础治疗的同时加用抗抑郁药物及心理干预，于第4周及第8周进行了抑郁程度及神经功能缺失程度检测，结果提示干预有效，患者心理状态较好，且脑卒中恢复程度较佳。许长敏等[22]将患者分为帕罗西汀组及帕罗西汀联合柴芍六君子汤联合金双歧口服组。通过量表评分检测两组患者恢复的情况。两组患者均有不同程度的改善，但后者治疗4周后取得的成果优于前者，得出柴芍六君子汤加减联合金双歧对PSD患者有效，可改善神经功能缺损症状及日常生活能力。除此之外，有研究者给患者进行音乐治疗、辅助已针灸治疗、推拿治疗等，均提示有效[23]。但研究均存在短板，未能系统观察干预措施对PSD的远期效应，没有对早期干预治疗后患者二级预防的效果进行评价。5 PSD对脑卒中预后的影响相关研究表示[24]，PSD患者康复难度相比较于无PSD患者较高。急性期脑卒中后功能损害（FI）对PSD发生的预测无明显影响。与急性期没有PSD的患者相比，PSD患·113·

□综述/Reviews者在随访时有更高的FI风险。PSD而非FI是脑卒中后身心健康长期负性后果的重要危险因素。脑卒中后的治疗可以通过对卒中后PSD和FI的常规评估并考虑个性化治疗方案的结果来优化，脑卒中预后水平与PSD持续时间有关。郝思佳等[25]学者的研究显示，PSD明显增加了急性脑卒中患者住院的时间，并增加了其门诊就诊的次数，极大的增加了医疗成本。同时，也有研究证实PSD患者在发病1年内其复发率高于无PSD的患者。PSD的发病率与1年后死亡率具有相关性。以上研究均提示PSD患者预后差，复发率高，病死率高，因此，应该重点关注PSD二级、三级预防。参考文献[1] 陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.[2] 田晓.卒中后抑郁的发生与卒中位置次数病灶个数的关系探讨[J].基层医学论坛，2016，20（2）：146-148.[3] 陈星宇，蔡伟彬，余恒旺.卒中后抑郁的发生情况与危险因素研究[J].中国医学前沿杂志，2019，11（6）：125-128.[4] 岳慧丽，秦鹏涛.轻型缺血性脑卒中患者卒中后抑郁的相关因素研究[J].中国实用神经疾病杂志，2019，22（19）：2130.[5] 胡英，李丽.预测卒中后抑郁发生的相关临床研究[J].中国医药指南，2019，17（2）：1-3.[6] 邓嵘.脑梗死后情感障碍和脑神经功能部位损害与其情感障碍和认知障碍的相关性分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（18）：4102.[7] 杜渊.柴芍六君子汤加减联合金双歧辅助治疗脑卒中后抑郁患者36例临床观察[J].中医杂志，2016，57（11）：946-948.[8] 刘汝茜，韩敬哲，王婷婷.脑卒中单元综合治疗对脑卒中后抑郁患者的疗效[J].中国老年学杂志，2019，39（22）：5432-5436.[9] 田慧军，李会军，赵子莉，等.针灸联合氟哌噻吨美利曲辛对脑卒中后抑郁患者负性情绪及对血清5-羟色胺水平的影响[J].山西医药杂志，2019，48（22）：2731-2733.[10] ZHANG N，WANG C X，WANG A X，et  course of depression and one-year prognosis of patients with stroke in mainland China[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：475-481.[11] KAJI Y，HIRATA K，KATAYAMA Y，et al. Characteristics of post–stroke depression and treatment strategy ·114·in Japanese patients：a multi-center study[J]. Neurotherapeutics，2017，34（1）：37-42.[12] SURESHKUMAR R，BHARATH S，JAIN S，et al. ApoE4 and late onset depression in Indian population[J]. J Affect Disord，2012，136（3）：244-248.[13] HAQ S U，SYMEON C，AGIUS M，et al. Screening for depression in post stroke patients[J]. Psychiatr Danub，2010，22（s1）：33-35.[14] ASTROM M，ADOLFSSON R，ASPLUND K. Major depression in stroke patients： A 3-year longitudinal study[J] .Stroke，1993，24（7）：976-982.[15] WHYTE E M，MULSANT B H. Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment[J]. Biol Psychiatry，2002，52（3）：253-264.[16] 黄宏烨，肖进.针刺联合经颅磁刺激治疗卒中后抑郁临床研究[J].上海针灸杂志，2019，38（11）：1209-1213.[17] 孔庆磊.氟西汀对脑卒中患者抑郁及神经功能缺损程度的影响[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（91）：163-164.[18] 刘丹，李健，陈薇，等.米氮平联合养血清脑颗粒治疗脑卒中抑郁的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（21）：3307-3311.[19] 吴小兵，陈玮，安宏娜，等.加味温胆汤联合黛力新治疗脑卒中后抑郁焦虑共病疗效探究[J].中华中医药学刊，2019，37（11）：2723-2725.[20] 吴丽雅，马芳勤.Roy适应模式对脑卒中后抑郁患者情绪管理的纵向研究[J].中外医学研究，2019，17（31）：174-176.[21] 李珊，李平，肖璐.针刺治疗卒中后抑郁的临床与机理研究现状[J].按摩与康复医学，2019，10（21）：54-56，60.[22] 许长敏，张小健，刘宏伟，等.针灸联合帕罗西汀治疗对卒中后抑郁患者的有效性及患者认知功能的影响[J].解放军预防医学杂志，2019，37（10）：46-47.[23] 徐猛，赵荷剑，赵莘瑜，等.黛力新联合音乐疗法对脑卒中后抑郁患者负性情绪及神经递质的影响[J].国际精神病学杂志，2019，46（3）：483-485.[24] 侯丽敏.青年脑卒中后抑郁患者早期心理护理的效果[J].中国医药指南，2019，17（30）：327-328.[25] 郝思佳，李平，赵永青.卒中后抑郁的神经电生理临床应用现状[J].武警后勤学院学报（医学版），2018，27（9）：786-790.