风湿免疫系统

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类风湿关节炎

一、概述

1.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病。

2.多发于中年妇女，以40～50岁女性最为多见。

的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。

4.主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲减退等。

5.大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。

二、临床表现

1.关节受累的表现 RA受累的关节均为有滑膜结构的可动关节，表现为红、肿、热、痛及功能障碍，多为双侧对称性。手和腕关节最常受累，上肢关节受累较下肢多见。

2.关节外表现 可出现类风湿结节、血管炎（如皮肤溃疡、周围神经病变等）、心脏病变、肺间质病变、胸膜炎及贫血等。

三、实验室检查

1.贫血，白细胞正常或增高，病情活动者血小板多增高。血沉增快和（或）CRP升高的程度可反映体内炎症的程度。

2.70%～80%的患者类风湿因子（RF）阳性，RF阴性亦不能除外RA的诊断。

3.抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）对RA诊断的敏感性和特异性均高于RF。

四、X线检查

早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松。

2.继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。

3.晚期可有骨性强直或关节半脱位。

五、诊断标准

五、诊断标准（目前采用1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准）

1.晨僵 受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少1小时。

2.3个或3个以上关节炎 14个关节区域中至少3个或者3个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。

3.手关节炎 腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。

4.对称性关节炎 同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。

5.类风湿结节 在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。

6.类风湿因子阳性。

7.典型的X线改变 包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。

以上7条中满足4条或4条以上，其中第1～4条均需要持续6周或者6周以上，并排除其他关节炎，即可诊断RA。

2009年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出新的RA分类标准。

1.这一标准根据关节受累情况及数目（0～5分）；

2.血清RF及ACCP指标（0～3分）；

3.滑膜炎持续时间是否超过6周（0～1分）；

4.急性反应物正常与否（0～1分）；

总分超过6分可以诊断RA。

六、鉴别诊断

1.骨关节炎 为退行性骨关节病变。发病年龄多在45岁以上，以累及负重关节为主，最常见为膝关节、腰椎，手关节受累时多发生在远端指间关节。血沉正常，RF阴性。

2.强直性脊柱炎 多见于男性青壮年，常有家族史，约90%的患者HLA-B27阳性。主要受累关节为骶髂关节、脊柱及下肢关节。

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3.风湿性关节炎 多发生于青少年，发病前有链球菌感染史，多累及四肢大关节，表现为游走性关节肿痛。抗链球菌溶血素O升高，RF阴性，X线检查无关节骨质侵蚀。

七、药物治疗

1.一般原则 药物是RA治疗的主要手段。目前RA的治疗原则是早期，联合治疗，即早期使用改变病情药。临床上常常同时联合使用非甾体抗炎药和改变病情药，必要时加用糖皮质激素。

2.常用药物

（1）非甾体抗炎药：

（2）改善病情药：起效较慢，甲氨蝶呤是RA治疗的首选药物。

（3）糖皮质激素：有明显的抗炎作用，可以减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵症状。

（4）肿瘤坏死因子拮抗剂：远期疗效不明确。

八、健康指导

1.教育病人和家属积极配合医生共同完成治疗。

2.发作期病人可以卧床休息，症状基本控制后，应适当活动。

3.治疗目的是最大限度地改善关节功能，提高生活质量。

4.注意有无关节外并发症的发生。

5.对于诊断和治疗较困难的病人，或者经过积极的治疗后仍然效果不佳的病人宜考虑转诊。

风湿热

一、概述

1.风湿热（rheumatic fever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，主要累及全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。

2.常见受累的器官为心脏、皮肤、大关节（风湿性关节炎）和血管，也有部分影响肾脏和神经系统，其中以心脏病变最为严重。

3.临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。

4.血液化验抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高，血沉加快。

5.急性期后部分病人可能遗留轻重不等的心脏瓣膜器质性病变。

6.本病有反复发作倾向，如果心脏瓣膜炎症反复发作，则可导致慢性风湿性心脏瓣膜病。

7.风湿热可发生于任何年龄，但多发生于5～15岁儿童，发病高峰为7～10岁。

本病是一种常见病，多发生于寒冷地区，热带地区相对少见。

二、临床表现

1.前驱症状 在风湿热症状出现之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史。

2.典型表现

（1）发热：半数以上有发热，热型不规则，年龄小的儿童多见高热，成人多为中等度发热。

（2）关节炎：

①发生率达75%以上；

②呈游走性关节肿痛，多发性；

③同时侵犯几个大关节；膝、踝、肘、腕、肩关节较常见；

④急性发病呈红、肿、灼热、疼痛和压痛、活动受限；

⑤急性期过后一般不遗留关节畸形。

（3）心脏炎：为临床上最重要的表现，儿童患者中65%～80%有心脏病变。急性期的心脏炎是导致患者发生充血性心力衰竭的最常见原因。

1）心肌炎

2）心内膜炎：二尖瓣膜最常受累

3）心包炎

（4）舞蹈病：4～7岁儿童较多见，主要由于风湿炎症侵犯基底节所致，临床表现为无目的、不自主的躯干或肢体动作，或表现为面部肌肉无意识抽动。

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（5）皮肤表现：出现环形红斑和皮下结节，较少见，常为一过性。

3.不典型风湿热的表现

（1）关节痛：只表现为游走性关节痛和轻微关节压痛。主要为大关节病变。

（2）不典型心脏炎：由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起，表现为活动性心悸，气短，心前区不适。无典型心肌炎、心包炎或心内膜炎的表现。

（3）单纯舞蹈病：多发生于儿童，可无其他风湿热的表现。

三、实验室检查

1.血常规 WBC增高，中性粒细胞增多，核左移

2.检测链球菌感染的证据

（1）咽拭子培养：溶血性链球菌培养常呈阳性。

（2）抗链球菌溶血素O（ASO）：＞500IU为增高。

（3）抗链球菌激酶（ASK）：＞80IU为增高。

（4）抗脱氧核糖核酸酶B （ADNA-B）。

（5）其他：如抗透明质酸酶、抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体测定等。

3.检测风湿活动和持续存在的证据

（1）红细胞沉降率（ESR）增快；

（2）C反应蛋白（CRP）增高；

（3）黏蛋白浓度增高；

（4）免疫指标检测：循环免疫复合物（CIC）检测阳性，血清总补体和补体C3降低；IgG、IgM、IgA在急性期增高。

四、诊断标准

1.主要表现 心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。

2.次要表现 关节痛、发热、急性反应物（如ESR，CRP）增高、PR间期延长。

3.有前驱的链球菌感染的证据 咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。

临床上有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，并有近期链球菌感染证据者即可诊断为风湿热。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎多以对称性手、腕等小关节受累为主，关节肿痛伴有晨僵。X线检查，手指关节呈梭形肿胀，骨质疏松，关节间隙变窄，中晚期可见骨质侵蚀破坏和关节畸形。

2.强直性脊柱炎表现为慢性腰骶痛或足跟痛，脊柱活动受限，X线检查可见骶髂关节炎症改变，关节面模糊，关节间隙变窄、增宽或融合。

3.系统性红斑狼疮可有发热、关节炎、心脏炎等，但常伴有皮疹，抗核抗体及多种自身抗体阳性。

4.亚急性感染性心内膜炎多见于原有心脏瓣膜病变的患者，有进行性贫血、脾大、瘀血、栓塞等表现，血培养多为阳性。

五、治疗

治疗目的

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（一）一般治疗

风湿热活动期必须卧床休息。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失、ESR正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。

（二）抗风湿治疗

1.水杨酸制剂是治疗急性风湿热的首选药物。

2. 急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳，则应及时加用糖皮质激素。对无心脏炎的患者不必使用糖皮质激素。

（三）抗生素治疗

风湿热一旦确诊，应给予1个疗程的青霉素治疗，以控制溶血性链球菌的感染。

六、健康指导

1.预防初发风湿热 预防上呼吸道感染。

2.预防风湿热复发 应积极预防链球菌感染，18岁以下的风湿热患者必须持续预防用药。

3.对于临床症状明显的急性风湿性心脏炎或伴有严重心律失常、大量心包积液以及充血性心力衰竭的患者，在积极抗风湿治疗的同时，有条件者在病情稳定后迅速转到专科医院。

强直性脊柱炎

一、概述

1.强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因不明、以脊柱为主要病变部位的慢性疾病。

2.病变主要累及骶髂关节、脊柱，造成弯腰活动障碍，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。

3.主要病理特征为韧带附着点炎或肌腱端炎。

4.20岁左右是发病的高峰年龄。

5.男性患病多于女性。

6.男性病人常累及脊柱，表现为典型的腰背痛，可出现脊柱强直。

7.女性病人常累及四肢关节，脊柱的累及比男性少，病变程度也较轻。

二、临床表现

1.全身症状 AS常隐匿起病，进展缓慢，初期症状多不明显。

2.脊柱症状

（1）腰背痛：绝大多数患者骶髂关节首先受累，以后疼痛可发展为双侧及持续性，并可上行至胸椎、颈椎。

（2）晨僵：病人清晨或久坐起立时腰背发僵，轻微活动后可缓解。晨僵常为病人的早期症状，同时也是监测病人疾病活动性的一个指标。

（3）活动受限：晚期由于整个脊柱自下而上发生强直，病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚至驼背畸形及整个脊柱强直。

3.外周关节症状

（1）四肢关节病变主要以膝、髋、踝及肩关节受累较多，而肘、手和足等小关节很少受累。

（2）其四肢关节常表现为非对称性，可仅有1个关节受累，常以下肢大关节受累居多。

（3）还可发生关节周围组织的炎症改变，出现足跟痛、足底痛以及坐骨部位的疼痛。

4.关节外表现

（1）眼睛是最易侵犯的器官之一，表现为虹膜炎或葡萄膜炎，HLA-B27阳性的病人发生眼病的可能性更大。

（2）AS也可影响心血管系统，包括主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣环扩大或关闭不全、心脏扩大和心脏传导障碍等。

（3）肺的主要表现为肺上叶纤维化、肺大疱，有的表现为斑片状或索条状阴影，甚至有空洞形成。

（4）肾脏可有淀粉样病变，出现尿蛋白等。

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（5）神经系统受累则可表现为马尾综合征，即小腿和臀部疼痛，肠道和膀胱症状，脊髓造影发现有憩室。

三、体征

1.枕墙距 患者足跟靠墙直立、双眼平视前方，测量枕骨与墙间的距离，正常应为0cm。

r试验 在腰椎背部正中线与双侧髂嵴连线交点以上10cm点和以下5cm点连线，尽量前屈时连线延长小于4cm为异常。

3.扩胸度 男性平第4肋、女性平乳房下缘，测量深呼气末和深吸气末胸围差，＜5cm为异常。

4.骶髂关节叩击痛 感有深部叩击痛者提示骶髂关节炎。应注意当骶髂关节炎已达4级完全骨性强直时，多数患者叩击痛消失。

5.其他 还可进行指地距、“4” 字试验、骶髂关节压迫试验等检查。

四、辅助检查

1.实验室检查 虽然90%以上病人HLA-B27阳性，但也只能作为诊断的参考。疾病活动期的病人大多ESR增快，CRP增高和免疫球蛋白升高。

2.放射学检查 是诊断强直性脊柱炎的关键。应摄骨盆正位片。腰椎最典型的X线表现是椎体竹节样病变。CT、MRI等影像学检查对疾病的早期诊断会提供很大帮助。

骶髂关节X线改变分期：

0级：正常骶髂关节。

I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。

Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变。

Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、骨质破坏或部分强直。

IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。

五、诊断标准

1.临床标准

①下腰痛持续至少3个月，活动后（而非休息）可缓解；

②腰椎矢状面和额状面活动受限；

③扩胸度较同年龄、性别的正常人明显减小。

2.放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎≥3～4级。

3.确诊标准：符合放射学标准加上临床标准3条中至少1条。

4.可疑诊断：仅符合临床标准或放射学标准。

六、鉴别诊断

1.机械性腰痛 机械性腰痛活动时加重而休息则可以减轻，X线或CT没有骶髂关节的改变。

2.类风湿关节炎为对称性、多发性 小关节如近端指间关节、腕关节受累，可有关节肿胀、变形、晨僵。

实验室检查RF升高，X线检查早期有关节梭形肿胀、骨质疏松、关节间隙变窄，中晚期常见骨质侵蚀破坏和关节畸形。

七、治疗

（一）药物治疗

1.非甾体类抗炎药。

2.慢作用药物 柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）、沙利度胺、雷公藤多苷等。需用药3个月左右才发生作用。

3.糖皮质激素 具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制病情发展，不应作为首选药物。

4.肿瘤坏死因子拮抗剂 远期疗效不确定。

（二）转诊原则

1.慢性腰痛、晨僵持续3个月以上，伴有骶髂关节叩击痛者，尤其是青年男性。

2.需要使用慢作用药、糖皮质激素治疗者。

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3.有眼部病变、肾脏损害、心脏传导障碍、肺纤维化或继发肺感染等关节外表现的患者。

4.治疗过程中出现白细胞减少、肝功能损害、消化道出血等副作用者。

八、健康指导

1.对确诊的患者进行健康教育，配合治疗。

2.定期做体育锻炼以减少和防止畸形和残疾。

3.培养健康的生活方式，戒烟，经常做深呼吸，伸展脊柱，扩展胸廓。

睡硬板床，避免卷曲侧卧。本病无须特别饮食控制。

4.使患者了解常用药物的副作用，避免药物尤其是激素的滥用。

强直性脊柱炎患者治疗原则是早期使用药物控制和缓解临床症状，对于髋关节僵直和严重脊柱畸形的晚期患者，行人工关节置换术或畸形矫正。

系统性红斑狼疮

1.系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种病因未明的、免疫复合物介导的血管炎，是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的弥漫性结缔组织病。

好发于育龄期女性，发病年龄集中于15～45岁，女：男比例为7～9：1。

二、诊断要点

临床表现多种多样，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮。

2.部分患者可由轻型突然变为重症狼疮。

3.更多的则由轻型逐渐出现多系统损害。

的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

三、临床表现

1.全身表现 活动患者常常出现发热。

2.皮肤与黏膜呈蝶形分布于鼻梁和双颧颊部的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害有光敏感、脱发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。

3.关节和肌肉可对称性多关节疼痛、肿胀，但不引起骨质破坏；可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。

4.肾脏损害又称狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN），表现为血尿、蛋白尿，乃至出现肾功能衰竭。肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

5.神经系统损害又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。

6.血液系统 贫血、白细胞减少和（或）血小板减少常见。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致。

7.肺部表现 SLE患者常出现胸膜炎。

8.心脏表现 常出现心包炎、心包积液，亦可有心肌炎、心律失常，疣状心内膜炎（Libman Sack心内膜炎）。

9.消化系统 以腹泻较常见，可有不完全肠梗阻、蛋白丢失性肠病，常见肝酶增高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。

10.其他 可有眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。可伴有继发性干燥综合征、继发性抗磷脂综合征等。

四、免疫学异常

主要表现在抗核抗体谱（ANAs）方面，对诊断SLE的敏感性为95%，特异性为65%。

1.抗双链DNA（dsDNA）抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，与疾病活动性及预后有关。

2.抗Sm抗体特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系。

3.抗核糖体P蛋白抗体（rRNP）与SLE的精神症状有关。

4.其他抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。

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除ANA外的其他自身抗体还有抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）等。

五、诊断标准

的分类标准 育龄女性有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕SLE的可能。目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（见下表）。

该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。

美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准

1.颊部红斑

2.盘状红斑

3.光过敏

4.口腔溃疡

5.关节炎液

6.浆膜炎

7.肾脏病变

8.神经病变

固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位

片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕

对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到

经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性

非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液

胸膜炎或心包炎

尿蛋白＞0.5g/24h或＋＋＋，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱

9.血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少

抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体10.免疫学异常

或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性，三者中具备一项阳性）

11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常

的病情评估：

目前临床上通常采用SLE活动指数（systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI）对其病情进行评估。其主要内容：

① 7项神经系统损害（包括抽搐、精神病、器质性脑综合征、视觉障碍、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外）及血管炎表现，每项各为8分；

② 关节炎、肌炎及4项肾脏损害表现（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），每项各为4分；

③ 皮疹、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗ds-DNA抗体滴度增加，每项各为2分；

④ 发热、血小板减少、白细胞下降，每项各为1分。

SLEDAI评分小于5分为病情稳定或轻度活动，评分为5～10分为病情中度活动，评分10～15分为病情重度活动，而评分大于15分为极危重的病情。

六、处理要点

目前还没有根治SLE的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。

1.糖皮质激素 具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。

2.环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） 通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，是治疗重症SLE的有效药物之一。

3.硫唑嘌呤（azathioprine） 通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，可作为缓解期的维持治疗。

4.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但对于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE疗效肯定，且长期用药耐受性较佳。

5.环孢素（cyclosporine） 可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效。

6.霉酚酸酯 通过抑制嘌呤合成而抑制淋巴细胞活化，对狼疮肾炎，特别是IV型狼疮肾炎有效。

7.抗疟药 可控制皮疹和减轻光敏感。

SLE治疗用药副作用的监测

药物 主要副作用 应关注的临床表现 应监测的辅助检查

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高血压，高血糖，高血脂，骨质血压，体重，多尿，多食，尿糖（3～6个月1次），血脂（每糖皮质激素

疏松，低钾血症，感染等 骨痛，乏力，发热等 年1次）

羟氯喹

甲氨蝶呤

眼底药物沉积，过敏，心脏传导视力改变，皮疹，心率减阻滞 慢等

眼底及视野（6～12个月1次）

骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质纤发热、出血、贫血、恶心、血常规、肝功能（1～2个月1次）

维化 纳差、气短等

血常规（剂量变化时1～2周1骨髓抑制，肝脏毒性，淋巴增殖发热、出血、贫血、恶心、硫唑嘌呤 次，此后1～3个月1次）、肝功性疾病 纳差等

能（3～6个月1次）

骨髓抑制，肝脏毒性，免疫抑制，发热、出血、贫血、恶心、血常规、尿常规、肝功能（1～2环磷酰胺 出血性膀胱炎，恶性肿瘤，继发纳差、血尿、闭经、不育个月1次），尿细胞学

不育 等

环孢素 高血压及肝脏、肾脏毒性

血压、恶心、纳差、尿量减少

肝肾功能（每月1～2次）

七、健康指导

1.急性期SLE患者的死亡原因主要是严重的神经精神性狼疮、急进性狼疮性肾炎者和感染。

2.慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量糖皮质激素）的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等则是SLE远期死亡的主要原因。

3.指导患者调整生活方式，避免日晒、感染、劳累、精神紧张等，这样才能真正改善SLE患者的长期预后。

肾病综合征为表现的狼疮肾炎病理改变多为膜性狼疮肾炎（Ⅴ型），适宜的治疗是大剂量激素（每日予泼尼松加免疫抑制剂治疗）。

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