2023卵巢子宫内膜样癌临床诊治中国专家共识完整版

2023卵巢子宫内膜样癌临床诊治中国专家共识(完整版)

卵巢子宫内膜样癌(ovarianendometrioidcarcinoma,OEC)是原发于卵巢的上皮-间质源性肿瘤，好发于中老年人，占卵巢原发恶性肿瘤的10%~20%,与原发子宫内膜样癌具有相似的组织病理学特点。发病率仅次于卵巢高级别浆液性癌(highgradeserousovariancancerzHGSOC)z常伴有子宫内膜病变，与子宫内膜异位症(endometriosiszEMs)及林奇综合征(1ynchsyndrome)相关。本共识从流行病学特点、病理学特征、分子生物学特征、临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗、预后等方面展开论述，旨在指导OEC的规范化诊治与全程化管理。

一、流行病学特点

妊娠期合并卵巢癌病例中，OEC占10.5%。我国的一项回顾研究显示,50岁以下OEC的发病率呈逐年增长趋势(每年增加约1.02%),≥50岁OEC的发病率呈下降趋势(每年下降8.01%)才是示发病年龄趋于年轻化。OEC发病年龄为40~50岁，平均发病年龄较HGSOC低,发病年龄具有地域差异。国外研究表明，OEC的平均发病年龄为55岁，国内报道的平均发病年龄为50岁。多项研究表明，OEC与EMs有显著的相关性。妊娠次数、绝经年龄、输卵管结扎和绝经期激素替代疗法也与OEC的发生密切相关。

2023年第5版《WHO女性生鹿中瘤分类》将卵巢的子宫内膜样肿瘤分为良性（囊肿、囊腺瘤、腺纤维瘤交界性（交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤）及恶性（OEC）,并将2014年第4版中的卵巢浆-黏液性癌划归为OEC。

1、大体特征

OEC通常是单侧性，体积较大（平均I1Cm）,表面可光滑，切面多为实性和囊状，可伴有广泛的出血或坏死。如继发于子宫内膜异位囊M,肿瘤可突入到充满陈旧性血液的囊肿腔，呈息肉样结节。

2、组织形态学

OEC镜下观察通常表现为腺体融合、背靠背排列，细胞呈内膜上皮样，腺体腔缘光滑。细胞核圆或卵圆形，染色质开放，细胞为轻中度异型。常见鳞状上皮化生，有时可见黏液分化、分泌样改变、性索样分化、梭形细胞等，肿瘤细胞的形态学特征与预后无明显关联。

3、免疫组化

Wi1m's肿瘤基因（WT-1雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）和p53是辅助诊断OEC的免疫组化指标，OEC多为雌激素受体（ER孕激素受体（PR）阳性，大部分p53呈野生型表达、WT-1阴性，PAX8阳性，肝细胞核因子邛（HNF1β）可阳性，天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）多为阴性。

推荐意见：OEC巨检多为囊实性，囊实性成分比例不同。镜下细胞形态多样。WT-1、ER/PR和p53是OEC常用的免疫组化检测指标,常见ER/PR（+λ大部分WT-I阴性、p53野生型表达、PAX8阳性、NaPSinA阴

性、部分HNF邛（+）（推荐级别：2A类1

三、分子生物学特征

全外显子组测序显示QEC常见的分子突变包括CTNNB1、PTEN基因突变以及微卫星不稳定（MSIIdMMR或PO1E突虫15%∖HRD（19%BRCA1/2突变（6%）及PIK3CA突变（31%工在疾病早期出现的分子突变可为OEC早期诊断提供依据。

OEC也可以进行类似子宫体子宫内膜样癌的分子分型,其中PO1E超突变型（5%错配修复蛋白缺陷型（MMRd型X13%}TP53突变型（9%~13%）和无特异性分子改变型（NSMP,69%~73%

推荐意见：疾病早期所表达的CTNNB1、PTENxMS1分子改变，有望成为早期诊断OEC的标志物。有条件时推荐进行分子检测和分子分型（推荐级别：2A类）

四、临床特征

临床表现

1、临床症状

早期OEC常无明显症状。疾病进展后，OEC常见临床可表现为盆腔疼痛（52.9%1胃肠道症状（41.6%X可触摸肿块（40.3%腹胀（39.4%阴道流血（19.9%）以及痛经（18.1%）等。多发生于单侧卵巢（79%~87%X

2、伴发疾病

OEC常与子宫内膜相关疾病同时发现，例如EMs与子宫内膜癌。OEC常伴发EMs,合并EMs者多为年轻患者，诊断时多为早期，有明确的EMs病史，患者存在发病年龄早、持续病变、处于绝经期；合并肥胖、阴道不规则流血、不孕、子宫肌瘤、甲状腺疾病、病灶固定且直径>8cm、生长迅速及病灶呈多灶性等临床症状和体征；或雌激素水平高，均应考虑EMs恶变可能。其次，约10%~20%的患者伴发子宫内膜癌。

3、实验室检查

80%以上的OEC患者血清CA125升高血清CA125水平与腹水量有关，合并EMs的OEC患者CA125水平低于不合并EMs者。CA125与OEC分子亚型相关,60%的MMR异常组术前CA125值低于140k∪∕1,65.1%的MMR正常组术前CA125值高于140kU/1,两组差异有统计学意义（P<0.05X

影像学特征

1、超声、CT和MR1可协助诊断。EC。

临床上首先进行超声检查，OEC的超声特征以囊性为主的囊实性肿块，多为大的单侧肿瘤,常见乳头状突出。乳头状结构在EMs相关OEC中更为常见（46.9%X

推荐意见：OEC多合并EMs,与EMs症状相似，易早期发现。合并阴道流血的OEC患者，需除外子宫内膜病变。影像学检查首选超声，CT及MRI影像学特征用以OEC诊断及鉴别诊断。单侧较大的具有乳头状突起的囊实性结节需警惕OEC的可能性（推荐级别：2A类1

五、诊断与鉴别诊断

OEC诊断需结合症状、体征、辅助检查,鉴于缺乏特异性，术前难以诊断为子宫内膜样癌，有明确EMs病史,卵巢占位生长迅速，含有乳头，血流丰富,CT伴有强化，警惕EMs恶变为OEC可能。组织病理是诊断OEC的金标准，必要时需行免疫组化进行确诊。

鉴别诊断

OEC需要和以下疾病进行鉴别。

1、HGSOC高级别的OEC与HGSOC形态学相似通常结合免疫组化表达进行鉴别。OEC常呈WT1阴性，大多呈野生型p53表达，HGSOC通常呈WT1阳性和异常/突变型p53表达。

2、低级别浆液性囊腺癌

多呈囊实性，病灶内见乳头是特征性改变，病灶内可见钙化，子宫内膜多正常。

3、卵巢转移瘤

转移性肿瘤多发于双侧卵巢，同时有乳腺、消化道等原发肿瘤史。OEC的组织形态学与子宫内膜样腺癌相似，且易同步子宫内膜癌。原发性OEC需与子宫内膜癌卵巢转移相鉴别，原发性双癌诊断要点：

(1)子宫内膜癌与卵巢癌之间无直接联系；

(2)卵巢和子宫内膜为主要的肿瘤病灶；

(3)卵巢肿瘤多为单侧,且局限于卵巢中心部分,子宫内膜癌灶小于2cm;

(4)子宫肌层浸润少见或仅有轻微肌层浸润;

(5)周围淋巴管和血管无浸润；

(6)子宫内膜常伴不典型增生;

(7)卵巢内可见子宫内膜异位症病灶。

子宫内膜癌卵巢转移诊断要点：

(1)卵巢总体形态直径常＜5cm;

(2)多发于双侧卵巢,呈结节状；

(3)子宫肌层常见肿瘤浸润；

(4)血管常见肿瘤浸润；

(5)输卵管常见肿瘤侵袭。

4、颗粒细胞瘤

颗粒细胞癌多呈囊实性，病灶主要呈海绵样分布，具有分泌雌激素功能，可以导致子宫内膜增生，少伴腹腔种植转移。

5、卵泡膜纤维瘤

多为单侧，呈类圆形或分叶状,边界清晰，MRI提示T1WI和T2WI呈低信号，部分病灶内可见少许T1W1高信号，增强扫描肿块表现为延迟轻度强化。OEC的MR1提示肿块实性成分信号T1WI低信号、T2WI高信号。

6、卵巢透明细胞癌

OCCC免疫组化染色通常ER(-)/PR(-),OEC多ER(+)/PR(+),NapsinA在OCCC中表达,在鉴别OCCC与OEC中有较强的特异性。

7、卵巢支持-间质细胞瘤

少数OEC出现与卵巢支持-间质细胞瘤相似的区域，表现为小的、分化良好的、中空性实性小管，或与性索类似的细胞索。OEC中CD99、CK、Inhibin-妖多呈阴性,在卵巢支持-间质细胞瘤中多阳性。

推荐意见：病理诊断是确诊OEC的金标准，必要时需要结合免疫组化与其他疾病相鉴别。

六、治疗

FIGO分期I期一手术

1、全面分期手术

早期OEC的治疗原则为全面分期手术，旨在准确分期指导后续治疗方式选择，推荐采用以腹部正中垂直线为切口的开腹手术。

2、淋巴结切除术

I期OEC淋巴结转移率为2.1%,有研究对I期、G1/2级OEC患者进行回顾性分析，表明I期、G1/2级OEc患者预后良好，辅助化疗和分期淋巴结切除术并不能提高生存率。另外，研究显示接受盆腔和主动脉旁淋巴结切除术的患者没有显著改善总生存率，淋巴结切除术不影响患者预后,但淋巴结切除术是影响工期卵巢子宫内膜样癌患者DFS的独立因素。

3、保留生育手术（FSS）

是指保留子宫和至少T则（部分）卵巢的全面分期手术。

推荐意见：疑为I期OEC的患者，推荐全面分期手术，指导后续治疗并预判预后。年轻I期OEC患者预后较好，有生育意愿和指征者可行FSS,但需全面评估子宫内膜，FSS术后推荐辅助生殖技术尽快完成生育，生育后推荐行全面分期手术（推荐级别：2A类工

FIGO分期I期一化疗

全面分期手术后根据临床-病理分期及组织学分级,接受不同的辅助治疗。

推荐意见全面分期手术后的IA/IB期G1/2级OEC患者不需辅助化疗,有随访条件的患者可观察。工A/1B期G3级及IC期建议术后辅助化疗

（推荐级别：2A类1

FIGO分期I期一内分泌治疗

推荐意见：工C期G1级OEC患者可考虑内分泌治疗或化疗后内分泌维持治疗（推荐级别：2B类1

F1GO分期∏~IV期一手术

手术：手术原则同高级别浆液性癌

1、肿瘤细胞减灭术：∏B期以上患者初次肿瘤细胞减灭术（PDS）z力争达到RO切除，残留灶与患者预后密切相关。

2、∏~IV期OEC患者多有病灶转移浸润，不推荐FSS用于晚期OECo

推荐意见：∏~IV期OEC患者不建议行保留生育功能的手术,Suidan评分＜3分者，推荐Ro的肿瘤细胞减灭术；Suidan评分≥3分者不推荐直接PDS,肿瘤广泛累及尤其累及上腹部及肠系膜根部无法满意切除或合并心脑血管及血栓栓塞性疾病等合并症、体能状态评分3分及以上者，建议穿刺获得组织病理学诊断后行新辅助化疗（推荐级别：2A类1

F1Go分期∏~IV期一化疗

化疗：∏~IV期患者推荐术后辅助化疗（6个疗程）

推荐意见：口~IV期OEC患者，手术后接受6个疗程辅助化疗（紫杉醇+卡粕），NACT可用于晚期OEC患者，化疗反应良好或疾病稳定者3~4疗程后可行间歇性减瘤术（推荐级别：2A类1

FIGO分期∏~IV期一内分泌治疗

推荐意见：□~IV期G1级OEC患者术后可考虑内分泌治疗或化疗后内分泌维持治疗（推荐级别：2B类1

FIGO分期∏~IV期一维持治疗

(1)PARP抑制剂;(2)抗血管生成药物

推荐意见：新诊断的OEC患者在接受手术和钳类药物一线治疗达到完全或部分缓解后，推荐基于生物标志物的PARP抑制剂维持治疗。也可基于化疗是否联合贝伐单抗，使用单一PARP抑制剂或联合贝伐单抗维持治疗

(推荐级别：2B类〉

复发

OEC诊断时多为早期，预后较好，复发OEC患者相对少见，目前尚缺乏高级别循证医学证据,治疗策略参考HGSOCo二次肿瘤细胞减灭术适用于粕敏感复发患者，钳耐药复发患者难以从二次肿瘤细胞减灭术中获益。复发患者若初次化疗结束时间超过6个月，患者身体情况良好，无腹水并且孤立的病灶可以完整切除，可以行二次肿瘤细胞减灭术，目标为无肉眼可见残留病灶。术后可行辅助化疗联合靶向药物或激素药物进行维持治疗。

推荐意见：复发性OEC患者治疗策略参照HGSOCo粕敏感复发患者若初次化疗超过6个月，经评估孤立病灶可完整切除者可行二次肿瘤细胞减灭术，术后或无法接受二次肿瘤细胞减灭术的患者可选择粕类为基础的化疗,再次达到CR/PR患者推荐维持治疗，G1级患者可选择内分泌治疗。粕耐药复发患者可选择非粕化疗及靶向治疗。晚期、复发及转移OEC患者，若为MSI-H/dMMR或肿瘤突变负荷（tumormutationburdenzTMB）≥10突变/Mb,考虑免疫治疗作为后线治疗（推荐级别：2B类1

七、预后

OEC患者的5年生存率多超过80%。I期患者的5年生存率是95%、∏期是84%、HI期是59%、IV期是29%,生存率均高于其他类型上皮性卵巢癌（浆液性、黏液性及透明细胞类型1肿瘤的临床-病理分期、组织学分级是独立的预后因素。是否合并EMs对OEC的预后影响目前尚未有统一的定论。

推荐意见：OEC患者预后优于其他类型上皮性卵巢癌，是否合并EMs与预后的关系尚不明确（推荐级别：2A类1

八、结语

OEC是仅次于高级别浆液性癌的常见上皮性卵巢癌的肿瘤学类型,发病年龄显著低于HGSOCz常与子宫内膜异位症相关。临床上应警惕卵巢内异症囊肿恶变可能，诊治上应注意内膜病变的评估和治疗。全面分期手术后,早期OEC多以观察为主;中、晚期OEC考虑行手术及化疗（化疗方案多为粕类+紫杉醇（TP）,内分泌、靶向治疗也可应用于中晚期患者。

声明：本共识的制定基于循证医学证据，旨在为OEC的规范化诊治提供指导意见，但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家团队及成员声明，本共识制订与任何商业团体无利益冲突。

参考文献：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）.卵巢子宫内膜样癌临床诊治中国专家共识.（2023年版）[J].中国实用妇科与产科杂志，2023,39⑷：445-451.