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(完整版)类风湿疑难病例讨论
疑难病例讨论记录
科室：针灸科 床号：18
时间： 2012 年 03 月 10 日 地点：针灸科医师办公室
参加人员： 王鹏副主任医师、刘照玺主治医师、胥梦霞住院医师、姚婷婷住院医师、李咏梅住院医师、焦丽佳住院医师、吴晶住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师 病例报告人： 胥梦霞住院医师 主持人： 王鹏副主任医师
讨论内容:关于“叶世新”的病情初步诊断及治疗方案。
吴晶住院医师汇报病史：患者叶世新，男，48岁，患者于2005年1月无诱因出现双腕、双膝关节肿痛,继而双肩、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛，就诊予毕节县医院,诊断为"类风湿性关节炎"，先后三次在县医院住院治疗，给以青霉素注射液静点,双膝关节局部封闭及口服"甲氨蝶呤、爱诺华、帕夫林”半年，症状缓解。1年前，因感受风寒，病情加重，双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛,活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明显.站立、行走困难，遂在当地诊所口服自制药”通痹胶囊、六味地黄丸”，症状无明显改善。2012年03月08日以"类风湿性关节炎"收住本院.目前初步诊断：中医:痹证.西医：类风湿性关节炎。
叶振忠住院医师：类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病.类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等.广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。
胥梦霞住院医师：约80％患者的发病年龄在20~45岁，以青壮年为多,男女之比为1∶2～4。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状.随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎,关节的受累常从四肢远端的小关节开始,以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬的现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致,可作为对病变活动性的估价.由于关节的肿痛和运动的限制,关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不规则发热，脉搏加快,显著贫血。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形,此时患者的日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦.约10％～30％患者在关节的隆突部位，
如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，第 1 页
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皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。
焦丽佳住院医师：骨骼和软骨的侵蚀是类风湿性关节炎的特点，关节侵蚀可很早出现，并且在早期进展最快。有人曾对147 例病程小于1 年的类风湿性关节炎患者进行了2～3 年的随访,以手和足的X 线片作为监测指标，发现随访的第1 年骨骼损伤进展最快.另一组包括128 例早期RA 患者（病程〈1 年）的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快.MRI 已被用于评价预后。有观察结果显示，MRI 测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。但是，可否用单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。
李咏梅住院医师：尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA—DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。
细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL—1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶,破坏胶原弹力纤维,使滑膜表面及关节软骨受损.RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG—RF复合物,故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症.
姚婷婷住院医师：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性.关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象.弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。
吴晶住院医师：发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。药物治疗包括：1、非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化;2、甲氨蝶呤；3、氯喹；3、金制剂；4、肾上腺皮质激素；5、雷公藤制剂等
刘照玺主治医师：历节风、骨骱痹（类风湿关节炎）是最具体概括的中医病名：历
节风《圣济总录》卷十:“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸。";而肩髀不能举，则骱已脱矣。明· 沈德符《万历野获编》。骨痹、肾痹是中医经典古籍病名《素问逆调论》曰：“人有身寒；汤火不能热厚衣不能温，然不冻粟，是为第 2 页
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何病？歧伯曰：“是人者素肾气脏,以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生侧髓不满，故寒甚至骨也,所以不能冻粟者，肝一阳也，心二阳也，肾弧藏也，骨髓一水不能胜两火，故不能冻粟,病名曰：“骨庳，是人当挛节也"。竹节风(《素问?长刺节论》：“病在骨,骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至,名曰骨痹），尫痹焦树德提出的病理形态；咬牙风（《医林绳墨？痹》：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”参见(疒帬)痹条。)；抬肩风、梳头风、肘后风、鸡爪风、鹤膝风、坐骨风（见《外科心法》卷五。该病多由经络气血亏损,风邪外袭，阴寒凝滞而成。
王鹏副主任医师：类风湿性关节炎尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后.应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，防止病情进展，以达到改善和提高患者生活质量的目的。中医针刺予祛风散寒,除湿通络；取穴:主穴，以关节窜痛、游走不定为主之行痹，取膈俞、血海；以关节酸痛重着为主之着痹，取足三里、商丘;以关，节冷痛且剧、遇热痛减为主之痛痹,取肾俞、关元;以关节红肿且胀，热痛为主之热痹，取大椎、曲池.配穴,肩部加肩、肩俞；肘部加曲池、合谷、外关、肩井、尺泽;腕部加阳池、外关、阳溪、腕骨；背部加水沟、身柱、腰阳关、夹脊;髀部加环跳、居髎穴、悬钟;股部加秩边、承扶、风市、阳陵泉；膝部加犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关；踝部加申脉、照海、昆仑、丘墟.
经科室讨论达成一致意见：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断为：类风湿性关节炎。治疗方案予针刺穴位，中药熏药，口服甲氨蝶呤片，静输萘普生针抗炎镇痛，清开灵针清热解毒等对症治疗.
记录者签名：
科主任签名： 记录日期：2012年 03月 10日 16时
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