家庭医生签约制度国际特征及对我国的策略性启示

社区卫生服务中国初级卫生保健2021年5月第35卷第5期(总第425期)家庭医生签约制度国际特征及对我国的策略性启示贾梦①

王芳①

田淼淼①

袁莎莎①

马天琳②

赵敏捷①*摘

要

发达国家不同程度实现了基层首诊和有序就诊格局，签约或注册家庭医生为卫生服务常规序。以初级卫生保健

作为基石，不同医疗照护体系下各国的家庭医生签约服务各自发展为具有典型特征的运行模式。其制度存在的共性特征为当

前我国逐步构建并进一步落实家庭医生制度提供了有效的策略性启示。文章采用综述及对比分析方式，以构建我国家庭医生

签约服务制度为出发点，对国际环境下家庭医生签约制度的共性特征进行梳理和总结。从政策制定与立法完善、筹资与补偿

机制、全科医生薪酬体系以及全科医生培养和质量保障体系等制度化建设角度提出策略性建议。关键词

家庭医生全科医生签约服务全科医疗家庭医学doi:10.3969/.l001-568X.2021.05.0005中图分类号

R197.1文献标识码

A

文章编号1

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1

-568X(222

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6-03Insights

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100022, China自2210年《关于推进家庭医生签约服务的指导意

见》提出实现家庭医生签约服务制度全覆盖的政策目

策略性建议。标以来，我国的家庭医生签约服务已完成初级制度搭

建阶段，现阶段需在相对固化的制度性整体框架指导

下进一步完善内在激励与外部支撑机制。地方省市家

1

“家庭医生”与“全科医生”概念的国际比较“家庭医生”与“全科医生”概念通用的现象长

期存在。在全科医学和家庭医学概念的内涵与外延

上，北美国家与欧洲国家存在一定分化。美国的“家

庭医生”与“全科医生”系出同源，早期二者均指代

庭医生制度探索对国家层面顶层设计具有一定参考价

值，已有研究从筹资、支付、组织和规划四个维度对

国内外家庭医生签约服务本质进行对比分析，采用

从医学院毕业经过一年住院医师培训即开始在初级医

疗服务机构工作的通科医生。1969年家庭医学作为独

“控制柄”基本框架对浙江省家庭医生签约服务制

度进行了理论探讨叭本文以构建我国家庭医生签约

立专科在美国诞生［,1971年美国全科医学学会更名

为美国家庭医师学会［,至此，全科医生在美国成为

服务制度为出发点，从国际视角对家庭医生概念的沿

革与应用进行横向比较，在新“六位一体”全科医学

历史名词，专门用于指代之前没有取得执业医师资格

认证的通科医生，而家庭医生则成为在美国以及加拿

大执业注册门类为“家庭医学”的执业医师的正式称

基本原则思维基础上准确把握我国家庭医生签约

服务的本质与定位，并将全科医生守门人制度国家的

成功经验与我国的家庭医生签约服务制度建设需求进

谓，而以英国为代表的欧洲各国则继续沿用“全科医

生”和全科医学的名称分类体系。在各国医疗卫生体系中，“家庭医生”具体指代的

行模块匹配，从制度化建设角度提供具有参照价值的

*基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目

(2016-t2M-3-018)①

中国医学科学院医学信息研究所北京10020②

天津市人民医院

医生群体存在一定差别。美国从事初级卫生保健服务

的医务从业者按照其职业类别可分为三类叫初级保

健医师、部分专科医生以及非医师类医务从业者。其

中，与欧洲国家全科医生相似的职业群体是初级保健

天津300121通信作者：王

芳，Email:

********************.ch医师。初级保健医师必须注册为家庭医学/全科医学、

CHINESE

PRIMARY

HEALTH

CARE

Vol.35,No.5

May,202116

普通内科医学或普通儿科叫对应的职业依次是家庭

医生、内科医生和儿科医生。因此，美国的“家庭医

生”实际是初级保健医生的一个执业分类，执业范围

小于全科医生。考虑概念指代内容在本质上的对等性，我国当前

采用的“家庭医生”称谓，实际上对应了欧洲国家语

境中的“全科医生”，以及北美国家语境中的“初级

保健医师”。所谓“家庭医生签约”则对应了西方国

家的“全科医疗服务合同制”。2发达国家家庭医生制度共有特征及启示2.1制度体系保障全科首诊欧美发达国家在医疗卫生服务提供模式上主要分

为两大阵营，一类强调患者必须通过转诊获得医院专

科医疗服务，一类则对患者获得医院及专科服务不设

限制。第一类阵营的代表国家有英国、澳大利亚和荷

兰，实行全科医生“守门人”制度。“守门人”制度

的实现主要是通过国家层面的政策制定与立法完善将

全科医生的发展方向、定位、概念细化至卫生体系

中，把医保政策作为经济制约杠杆和激励机制。英国实行医疗卫生事业的法制化管理，医疗卫生

改革都是通过立法来实现，《国家卫生服务法案》将全

科医生定位为NHS体系入口的“守门人”角色，通过

立法的形式确立严格的双向转诊制度以及全科医生的

职业培训模式，从而为构建完善的分级诊疗体系铺平

了道路，法律规定每个英国国民均有自己签约的全科

医生和注册的全科诊所，同时《NHS宪章》对全科医生

的权利和义务做出明确规定。除此，医保政策也是支

持全科医生守门人作用的制度和体系保障。澳大利亚

通过Medicare规定仅向经由全科医生正规转诊到专科

医生处的患者支付医疗费用补贴；荷兰社会保险要求

参保人无论在任何情况下必须通过全科医生转诊才能

利用专科服务，否则保险公司将不予报销。家庭医生

服务模式的健康持续发展，离不开国家相关制度和政

策的支持和保障，家庭医生首诊制的实现并非市场调

节的自然产物而是上层制度保障的结果。在“守门人”制度前提下，居民依然拥有自由选

择家庭医生的权利。英国居民在一名全科医生处注

册，但在该医生所在诊所内仍可自由选择其他全科医

生。荷兰居民可以随时选择更换注册的全科医生。澳

大利亚居民不需要与固定的诊所或全科医生注册或签

约，每一次就诊均可自由选择任意一家全科诊所，虽

然必须通过转诊才能获得专科医疗，但居民依然对全

科医疗享有“用脚投票”的自主权。而属于第二类阵营的德国和美国则不实行严格的

全科医生/家庭医生首诊制度，家庭医生不承担或部分

承担“守门人”角色。美国根据商业保险的要求决定

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May,2021家庭医生签约制度国际特征及对我国的策略性启示一贾梦等是否必须经家庭医生首诊和转诊，家庭医生仅在某些

保险项目中发挥“守门人”作用，部分私人医疗保险

通过对家庭医生首诊及转诊的规定对二三级医疗服务

卫生经费的增长进行限制。德国则是在医院与门诊服

务体系天然隔离的前提下，家庭医生与专科医生“平

分”门诊医疗市场自由竞争，家庭医生虽不承担“守

门人”职责但“全科首诊”的就医秩序依然得到保障。2.2

稳定的筹资保障对基本卫生服务经费的投入OECD国家医疗卫生筹资结构中由政府筹资或强

制性医疗健康保险支付的比例均为80%左右叫发达

国家对初级卫生保健的重视程度体现在政府税收或健

康保险制度对全科医疗服务支出的覆盖上。英国NHS

提供基本医疗服务的费用占医疗卫生预算的绝大部分

（75%）。荷兰的社会保险制度下设立有初级卫生保健

基础服务基金，向全科医生支付注册人头费和门诊补

偿费用，社会保险对于全科医疗服务的支付不设置起

付线，即全额报销。德国的社区卫生筹资与健康保险

制度紧密结合，医保管理机构疾病基金会与全科医师

协会签订合同，间接向家庭医生诊所提供资金以保证

服务的提供。同时，各国的商业保险筹资也都参与其

中，全科医生或组织与保险公司之间通过自由谈判签

订附加合同，保险公司按服务项目收费或其他创新支

付方式给医生补偿。22薪酬制度保障全科医生职业高收入美国、英国和德国家庭医生/全科医生收入达到社

会平均工资的3~4倍，荷兰和澳大利亚约为22倍先

职业价值“含金量”高于其他行业平均水准。全科医

生高薪体制的原因一方面是由其职业的社会属性决定

的，另一方面是国家在全科医生职业薪酬制度上做出

合理规划的结果。首先，全科医生的“社会人”属性。发达国家全

科医师制度的一大共性即全科医学服务的提供者以私

营执业者为主。全科医生在取得合法执照后可以独立

开业行医，目前普遍以全科诊所为单位进行集体行

医，或部分通过合伙制形成联合诊所，此类诊所规模

较大具备多专科联合执业的特点，除提供基本的全科

医疗门诊服务外还提供其他的初级卫生保健服务，由

于其具备能够为居民提供“一站式服务”的优势叫

已成为发达国家全科医生执业的主流模式。开业医生

通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬，即政府

购买服务。如英国的全科医生与英国国家医疗服务体

系的关系为契约合同关系，通过签订契约规定报酬以

及医疗过程的权责关系，英国自由执业的全科医生中

59%与NHS系统签订基础医疗服务合同，其余签订个

人及备选医疗服务合同化以及美国的“Medicare合约

医师”、德国的“SHI合约医师”等与政府办保险签约

17

家庭医生签约制度国际特征及对我国的策略性启示一贾梦等的医师，政府或保险支付是医生和诊所主要收入来

源，支付标准与支付方式由合同类型决定。补充性私

人健康保险则由保险公司以国内行政定价的支付标准

为基准，与医生或医生团体协商议价。此外，医务人员的薪酬支付方式也就是医疗服务

的补偿机制对医生的服务质量、控费与转诊意愿等都

有着重要的影响。薪酬支付方式主要有以时间为基础

的工资制、以服务为基础的项目支付制、以人口为基

础的人头付费制和以疾病诊断种类定额支付的按病种

支付以及按绩效支付。目前，越来越多的国家通过混

合支付方式和依靠按病种付费的补偿机制来实现医疗

资源的有效使用。荷兰全科医生收入结构中，人头费

和按项目支付的门诊补偿约占全部收入的75%,另外

配合按病种支付的医保补偿约占15%[0。英国全科医

生收入约2/3来自人头费，1/3来自按绩效支付的补

贴，另外配合按项目支付的一部分收入。合理的全科

医生薪酬体系设计能够提高家庭医生职业含金量，从

而吸引优秀人才从事基层医疗服务。2.4完善的全科医生质量保证体系2.4.1全科医生同质化医学教育与专科培训发达国

家全科医生培养主要采取毕业后教育方式。医学生通

常需要经历本科教育(或医学院教育)、基于医院的基

础培训和全科专业培训三个阶段。如美国的“4+4+

3”模式时间最长，英国的“5+2+3”模式和澳大利亚

的“4+2+3”模式相近，荷兰模式为“4+2+3”，但共

性是先完成高等医学教育后进入住院医生培训阶段，

再分流为全科医生或专科医生的不同培养方向。标准

化、规范化的住院医师培训制度保证了全科医学人才

培养质量和全科医生制度的健康持续发展。规范化培

训项目的专业设置方面充分考虑全科医生的工作特

点，重点在于培养解决社区常见健康问题的能力，且

非常重视在社区诊所或全科诊所的培训实习。除系统

的高等医学教育和强化的全科规范化培训之外，严格

的注册准入管理和竞争性淘汰机制也是保证全科医生

高职业价值的关键措施。2.4.2行业协会规范管理体系医生管理机构有两种

主要形式，一是医生执业团体或医生执业组织，二是

医生加盟第三方医生管理协会。协会的作用在于保证

医生独立行医的前提下，整合财务和临床服务的功

能，对外以一个整体的形式为医生代言，如美国家庭

医师协会、澳大利亚的皇家全科医生学会和乡村和边

远地区医学会、德国的区域/州家庭医生协会等。行业

协会面向的成员包括全科医生/家庭医生、全科医学/

家庭医学住院医和医学生，主要功能涉及：(5)发布

临床实践指南、药物治疗指南等，为初级保健医师提

供临床建议。(2)作为医学专业认证委员会，颁发全科/

18家庭医学专业认证，对全科诊所的执业资格进行认

证。(3)负责权威制定全科傢庭医学专业系统科学标准、

为完成培训计划的住院医生提供统一考核标准。(4)为

全科医生提供继续医学教育。完善的全科医生质量

保证也正体现了全科医生行业协会的专业性和权威性。

2.4.2继续教育质量保证体系继续医学教育和资格

再认证制度是全科医生高水准得以维持的关键，一般

由全科医生协会或专业委员会组织实施，以个人职业

发展和医疗服务质量提升为培训目标，强制性或以学

分制要求全科医生学习医学新进展，及时更新知识和

技能，确保其核心能力和医疗服务水平与时俱进。如

美国家庭医生再认知制度要求家庭医生每6年必须获

得继续教育学分300分，方能继续注册执业。澳大利

亚同样是以3年一期的学分制要求，全科医生必须参

加全科医生皇家医学院的“质量改善和继续职业发展

项目”以维持会员资格。继续教育阶段会贯穿全科医

生整个职业生涯，不断提高全科医生的医疗知识及技

术水平，保障全科医生职业高水准高价值。参考文献[5]濮小英，顾亚明，胡玲，等.浙江省家庭医生签约服务制度框架

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