中医经典理论防治新型冠状病毒肺炎概述

江西中医药大学学报2021年4月第33卷第2期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF TCM

2021 Vol. 33 No.2中医经典理论防治新型冠状病毒肺炎概述★…李怀玉…邱丽瑛…叶菁（江西中医药大学…南昌……330004）［摘要］新型冠状病毒肺炎在中医中属疫病范畴。基于此次疫情，笔者试查找与中医防治新冠肺炎有关的文献，整理其涵盖的经典理论，结合现代医家对这些理论的发挥，分别从五个方面进行论述。本文所涉及的理论有注重“未病先防”的治未病理论、从“动态整体”出发的三因制宜理论、重视“有病无症”期的伏气温病理论、以“祛邪”为第一要义的《温疫论》理论、基于“三焦”论治湿温的《温病条辨》理论、强调“抓病机，随证治之”的《伤寒论》理论以及论“病皆由中气不足”的《内外伤辨惑论》理论。内外伤辨惑论［关键词］新型冠状病毒肺炎；三因制宜；治未病；温病；伤寒；中图分类号：R229……文献标识码：A●文献综述●●●●●A Review of Classic Theories of Traditional Chinese Medicine in Preventing and Treating

Corona Virus Disease-2019LI Huai-yu, QIU Li-ying, YE JingJiangxi University of Traditional Chinese Medicine,

Nanchang

330004,

China.[Abstract]

Corona…virus…disease-2019…(COVID-19)…belongs…to…the…category…of…plague…of…traditional…Chinese…medicine.…Based…on…the…epidemic…situation…of…COVID-19,…we…have…summarized…the…classical…Chinese…medicine…theories…in…guiding…the…understanding,…prevention…or…treatment…of…COVID-19…by…searching…the…understanding…and…application…of…doctors.…The…theories…include:…the…theory…of…"preventive…treatment…of…disease"…focused…on…"improving…the…prognosis…of…the…disease",…the…theory…of…"the…three…categories…of…etiological…factors"…based…on…"dynamic…and…holistic…view",…the…theory…of…"febrile…diseases…due…to…latent…Qi"…valued…asymptomatic…cases,…the…theory…of…"Treatise…on…Warm…Pestilence"…supposed…to…put…dispelling…pathogenic…factors…in…the…first…place,…the…theory…of…"…Treatise…on…differentiation…and…treatment…of…epidemic…febrile…disease"…treating…damp-warm…disease…by…three-Jiao…syndrome…differentiation,…the…theory…of…"Treatise…on…Cold…Damage…Diseases"…emphasized…to…grasp…the…pathogenesis…of…diseases…and…treat…it…with…the…evidences…and…the…theory…of…"Clarifying…Doubts…about…Damage…from…Internal…and…External…Causes"…proposed…the…disease…is…caused…by…the…insufficiency…of…Zhong…qi.…[Key words]…COVID-19；Three…Categories…of…Etiological…Factors；Preventive…Treatment…of…Disease；Wenbing；Shanghan；Clarifying…Doubts…about…Damage…from…Internal…and…External…Causes.中国历史上可考疫情超300余次，中医学理论在疫病的斗争中不断发展及完善［1］，经典著作《伤寒论》《内外伤辨惑论》与《温疫论》均是在疫病流行的背景下得以问世。在新型冠状病毒肺炎（后简称新冠肺炎）的救治过程中，中医无论在预防还是诊疗方面，均彰显出了其经典理论所赋有的特色及优势。笔者现试从五个方面对与本次新冠肺炎治疗相关的中医经典理论进行概述。1…治未病相关理论“治未病”理论始于《素问·四气调神大论》，其核心思想包括“未病先防、既病防变、瘥后防复”。疫病中的“治未病”理论强调以“未病先防”为主，注重“扶正”，突出“既病防变”与“瘥后防复”。该理论在新冠肺炎防治的全程中均有体现［2］。（1）通信作者：叶菁，副教授，副主任中医师，硕士生导师。E-mail：***************。·120·

李怀玉等：中医经典理论防治新型冠状病毒肺炎概述“未病先防”①隔离：早在先秦就有设立“疫迁所”以防止麻风传染病的流行［3］。此次疫情中，疑为新冠肺炎或与新冠患者接触的无症状人群，均需至指定地点进行隔离。与目前实施的其他应激措施相比，隔离无疑是遏制疫情传播的最有力手段之一。②内服药物：周明军老先生对预防非典型肺炎的参考方进行加减化裁，作为新冠肺炎的预防方［4］。全方以玉屏风散为底方，有益气固表、解毒散邪之功。该制宜：根据不同人群年龄体质的差异，各地制定了。新冠肺炎的老年患不同的新冠肺炎防治方案［16］者不仅易感性更高而且预后更差，同时常伴有慢性基础疾病，临床治疗可视情况灵活加减：若伴消渴，可考虑清热生津［17］；伴肝阳上亢出现的头晕，可考虑养阴平肝；伴肺虚咳嗽，可考虑培土生金等［5］。新冠肺炎患者中小儿属稚嫩之体，用药的剂量宜小，治疗上应攻补兼施，即祛邪兼护脾土。病轻在方扶正以黄芪为主，故不宜用于体质偏热患者、需表时以清热芳香化浊为主，入里伤阳明时应给邪出清热的糖尿病患者及痰湿体质儿童［5］。黄煌教授路时兼顾养阴。补小儿脾土时切忌大补，如此容易认为患者若出现发热、咳喘的症状，误用黄芪还可敛邪，而应以缓补为要［18］。能会加重病情［6］。③佩戴中药香囊：周老认为将八3…伏气温病、《温疫论》、《温病条辨》相关理论角、茴香、肉桂、白芷、苍术、藿香与甘草制成的中3.1…伏气温病相关理论…自汪石山明确提出温病药香囊，挂于胸前枕边，取同藿香正气散祛湿散寒，分新感与伏邪以来，后世医家皆宗其说。新冠肺芳香辟秽治法之义，可助机体正气以抵抗周身湿毒炎属于伏气温病，其根据如下：（1）伏气温病的特邪气［4］。（2）“既病防变”：国家卫健委发布的《新点为感受伏邪，受之不即发，伏藏于体内，逾时乃型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［7］（后发［19］。处于新冠肺炎的潜伏期患者，此时仅有个简称新冠肺炎诊疗方案）中指出新冠肺炎潜伏期长、别的症状或检查指标异常，如无症状而新冠病毒病传染性强，极易引起疫病的大流行。早发现、早诊原学检查为阳性［20］。新冠肺炎的潜伏期阶段类似断及早治疗新冠肺炎患者，能有效地阻止新冠肺炎于伏气温病的伏邪阶段。（2）多数新冠肺炎患者进一步向自身及他人的传变［8］。（3）“瘥后防复”：初起的表证并不明显，表现为发热、胸闷及乏力，患者初愈时，体内正气仍未完全恢复，心理疏导或部分可伴有腹泻、呕吐等，而伏气温病的初起也是音乐放松的情志疗法、八段锦、太极及易筋经等传表证较少而以里证为主［21］。基于以上的两点认识，统功法、艾灸疗法均可促进患者体内阴阳的协调［9］。新冠肺炎可归伏气温病的范畴［22］。关于新冠肺炎传统功法对新冠肺炎的防范也具有一定作用［10］。伏邪阶段出现的“有病无症”，可认为与以下因素2…三因制宜相关理论有关：（1）感受的邪气不强，暂不能致病；（2）正新冠肺炎累及全国各地，国内人群从婴幼儿到气足以祛邪，病邪难以深入；（3）正虚无力抗邪，老人普遍易感［11］。三因制宜理论以动态整体观为邪气乘虚而入蓄积而不发病，待出现症状时，病已核心，考虑“时、地、人”三因，即发病时的季节深重［23］。临床上患者一旦出现“有病无症”，就应特点、地域环境特点及不同年龄体质的患病特点。及时给予诊疗，以防止疾病的进一步传变。新冠肺（1）因时制宜：新冠肺炎发病起初正值冬至前后，炎诊疗方案的医学观察期及轻型为部分“有病无而国内大部分地区气温仍是偏高，从五运六气的角症”患者的诊疗提供了思路［7］。度此时正值己亥年终之气，属六十甲子年中风热最3.2…《温疫论》相关理论…《温疫论》是我国的第盛的一年［12］；湖北地区期间又反复下雨，少有阳一部传染病学专著，书中关于温疫的论述为新冠肺光［13］。应寒反温又兼湿气弥漫，均有助于传播时炎的认识及诊疗提供了思路。（1）病因：新冠肺炎疫秽浊邪气，最终导致新冠肺炎大流行。（2）因地可认为是属于天地间别于六气的杂气中致病颇重制宜：湖北属于华中地区，以寒湿为主，仝小林院的“疫气”，正如书中所述“此气之来，无论老少士基于此将新冠肺炎命名寒湿疫，用药上多偏温强弱，触之者即病”［24］。（2）病名：基于书中对各燥；华北及东北地区寒冷干燥，但室内均有暖气供类温疫的命名方式，有学者认为此次疫病可命名为给，使得热重于湿的证型多见，治疗宜侧重清热燥“肺瘟”［25］。（3）舌诊：吴又可在疫病过程中注重湿，后期顾护脾肺气阴［14］；华南与华东地区均以舌象的变化，认为“感邪轻，舌上白苔亦薄；感邪湿热为主，但华南多热重于湿，治疗偏于清热解毒，重，舌上苔如积粉”［26］，而通过临床观察，新冠肺华东多湿重于热，治疗偏于芳香化湿；西南地区高炎患者普通型患者多见薄腻苔，危重型患者多见厚原以寒湿为主，盆地平原以湿热为主；西北地区以腻苔［27］，与吴又可的论述大体一致。（4）治疗要风、寒、湿为主，制宜疏风散寒化湿［15］。（3）因人点：治疗疫病时吴又可强调以“祛邪”为首要目的。·121·●文●●献综●●述●

江西中医药大学学报 2021年4月第33卷第2期文献综述①初起邪伏膜原时，选用达原饮以“破除杂气、直达膜原”。其中厚朴、槟榔、草果疏利透达，在国家卫健委新冠肺炎诊疗方案中的寒湿郁肺证与湿热蕴肺证组方中均有使用［7］。②中期邪留胃肠，攻下时不要拘泥于“下不厌迟”，在量人虚实、度邪轻重、察病缓急的前提下，应尽早攻邪以给邪出路［28］。③后期“余焰尚在，阴血未复”，此时邪气尚未退却，切勿投以参、芪、术等甘温之品，否则只会助长湿热邪气，导致病情的加重。④愈后强调“静养”与“节饮食”，胡乱药补不仅容易损耗正气，还容易产生种种变证。这些要点在新冠肺炎的治疗中，均具有切实的临床指导意义。3.3…《温病条辨》相关理论…《温病条辨》以病名为目，可按温病是否夹湿将其分为温热和湿热两大类。现基于《温病条辨》湿热类条文对新冠肺炎的认识及诊治分析如下。（1）病变部位：《温病条辨·下焦篇》第42条指出湿温病可累及上焦的肺与心、中焦的脾与胃、下焦的肾与膀胱。在国家卫健委新冠肺炎诊疗方案［7］中：①病于上焦，与肺相关的有寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、湿毒郁肺证、寒湿阻肺证及疫毒闭肺证；与心相关的有气营两燔证、内闭外脱证及气阴两虚证。②病于中焦，与脾胃相关的证治分型中虽未提及，但纵观诊疗方案中所有证型的临床表现，几乎都有中焦脾胃运化功能失常的症状描述。基于新冠肺炎患者的临床研究也表明其研究患者中，约三分之一出现了消化系统不适的症状，这些无不反映新冠肺炎“始终以中焦脾胃为中心”的临床特点［29］。③病于下焦，累及肾与膀胱可出现小便不利及肢体浮肿的症状，这些诊疗方案中虽未提及，但可出现于新冠肺炎的患者之中［30］。（2）三焦辨证：《温病条辨·上焦篇》第43条指出湿温“难以速已”，不同于寒邪的“一汗而解”和温热邪气的“一凉则退”，湿温常缠绵反复“难以速已”。一组基于756例新冠肺炎患者的分析显示这些患者的病程普遍大于14天［31］。吴鞠通基于三焦论述了湿温的发病过程：①外邪初犯上焦手太阴肺系，秽邪夹湿与脾土同气相求，可侵及肌肉并兼中焦脾胃症状。②传至中焦脾胃气分，影响脾胃运化，可使脾不升清、胃不降浊，湿夹寒热产寒湿、湿热之别，对应的症状可参考诊疗方案中轻症及普通型；其中湿热可从阳明燥化，形成气分热、实证，甚至直入血分，迫血妄行、耗伤心神，形成诊疗方案中重型的气营两燔证。③邪入下焦，影响膀胱气化，使津液疏布失常及尿液排泄障碍；又可伤及肾阳使肾火不能暖脾土，腐熟无权，对应症状在新冠肺炎中均可体现［32］。（3）治疗大法：病在上焦，治以芳化为主，宣邪外出；中焦以辛开苦降为主，注重清热，若气分热胜窜入血分导致气血两燔时，当气血两清，拟化斑汤加减，该方存在于诊疗方案气营两燔证的推荐处方中；病入下焦，若湿阻膀胱以淡渗利湿为主，肾不暖脾土则以温补脾肾为主［33］。化湿的同时还应保持气机通畅，即所谓的“气化则暑湿俱化”。对340例新冠肺炎患者所使用中药处方的网络分析得出其核心组合为：藿香、杏仁、法半夏、柴胡、黄芩、陈皮、茯苓、苍术、白术、甘草［34］。十味药构成的中药处方充分体现出了《温病条辨》湿热类温病的治疗大法。4…《伤寒论》相关理论东汉末年适逢时疫流行，《伤寒杂病论》的伤寒部分被认为是张仲景对疫病诊疗的总结［35］。国家及各地治疗方案中推荐的经典名方（68个）中，［36］其出处排名第一的即是《伤寒论》（12个），基于《伤寒论》条文对新冠肺炎的认识及诊治分析如下。（1）六经辨证：新冠肺炎患者最常见的症状为发热、咳嗽、乏力和胸闷气喘，而与《伤寒论》太阳病中本经所论述病症类似的患者较少。对于这些似乎不循《伤寒论》太阳本经发病规律的外感症状，张仲景在太阳病变证中给出了相应的治则，即“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，提醒医家应从表面症状中抓住内在的病机，才能活用经方，扩大经方的治疗范围。如新冠肺炎初起，患者的热势往往不高，对于体虚或肺卫亏虚且出现恶风寒、舌淡的患者，可先服桂枝汤调和营卫，后再实施常规治法［37］。新冠肺炎患者中老年居多，若素体肾阳不足，又寒湿郁肺，出现胸闷咳喘，下肢或见水肿，国医大师薛伯寿认为可使用麻黄附子细辛汤兼桂枝去芍药汤合方来治疗［38］。若初起出现纳差，恶心呕吐，便溏及脘痞等，此为太阴伤寒，可考虑使用桂枝人参汤加减［39］。若出现阳明实证腹胀、数日不下大便，国家卫健委新冠肺炎诊疗方案中认为可给予生大黄与芒硝秉承气法通腑气，给邪以出路［7］。若疫毒闭肺，在腹胀便秘的同时出现发热或寒热往来，咳嗽，喘促及胸闷，可使用大柴胡汤合用麻杏石甘汤以肺肠同治［40］。若少阴肾阳不足，可出现手足厥逆、神志不清伴冷汗淋漓等亡阳之象，应急用四逆汤加人参或参附注射液。（2）清肺排毒汤：清肺排毒汤是由张仲景书中麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤及橘枳姜汤多个经方组合而成。方中的麻杏石甘汤宣降肺气、兼清肺热，针对肺热咳喘；五苓散温阳化气、化湿利●●●●●●·122·

李怀玉等：中医经典理论防治新型冠状病毒肺炎概述水，使水湿从汗而解；小柴胡汤疏表解郁、清热和胃，为半表半里之剂，方中减参枣，防止恋邪；射干麻黄汤降气化痰、温肺化饮，方中去大枣、五味子，有学者认为去五味子是考虑“酸涩敛邪”之故［41］；橘枳姜汤三药共治胸中气塞，再加藿香以芳香化湿、山药以健脾祛湿。五方合用，有解表、清热、祛湿及行气之功；作用于肺脾二脏，体现了肺脾同治之法。（3）瘥后论治：患者在出院后出现COVID-19。核酸复阳可属伤寒论中的“瘥后劳复”范畴［42］患者瘥后虽已大愈，但正气顾护仍然不足，在此期间若出现发热，可参考原文第394条给予小柴胡汤退热；若身体消瘦，恶心欲吐，气少不足以息，可按第397条给予竹叶石膏汤气阴双补，国家卫健委新冠肺炎诊疗方案中气阴两虚型推荐方即在此方基础［7］。此外，张仲景还提及了“新瘥”时的饮食。上加减疫病初愈，体内的脾胃尚不能正常运化水谷，此时饮食勿过饱，且避免生冷、黏滑、五辛、臭恶等不易运化及对脾胃有强刺激的食物，以免食复。5…《内外伤辨惑论》相关理论李东垣出生年发生过“大头天行”，虽各学者。对此说法不一，但可统一的是其属于外感疫病［43］《内外伤辨惑论》著于此次疫病以后，书中些许理论在新冠肺炎中亦有所发挥。（1）病因与治法：在前人提出了食伤、劳伤脾胃的基础上，书中“风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”指出外邪虽侵犯肺卫，但亦可直伤脾土，而“无阳以护营卫，则不任风寒，乃生寒热”指出“脾胃之气不足”即素体脾胃虚弱及过食肥甘厚味也易招致外邪。两因一内一外，提示新冠肺炎的发生不仅有外邪偏胜的外因，还应有患者素体脾土虚弱的内因。李东垣将疾病的发生概括为“皆由中气不足”，以强调一个人是否罹患外感，感病后能否祛除邪气与中气的充实程度息息相关。治疗上，李东垣指出了“补有余，泻不足”的治疗大法，此处的补与泻均为广义，针对正邪而言，与新冠肺炎“祛邪扶正”的治疗原则不约而同。（2）辨证指南：①李东垣认为实施补泻时需辨脾胃之气虚实。新冠肺炎治疗使用的抗生素多属寒凉之品，与苦寒药物相当，在祛邪同时也耗损人体脾胃的阳气。若患者感染新冠肺炎又伴脾气不足，抗生素等寒凉之品的使用很可能会导致病情的加重，对于这类患者用药。②内伤也可导致发热，时仔细斟酌，谨防误治［44］外感发热“热在表”且“无有间断”；而内伤发热“热发于肾间”且“间而有之”。内伤发热由于脾胃虚弱，水湿下流于肾，“阴火得以乘其土位”而致，李东垣提出用补中益气汤加减。外感与内伤治法迥然不同，新冠肺炎外感病的发热属外感还是内伤，临床需仔细辨别。（3）方剂运用：医学观察期中或初期，患者若素体正虚，又兼疫病湿邪困阻中焦出现头晕、脘痞等症状，可予升阳益胃汤升阳除湿，使正旺而邪服［45］；中后期患者若因阳气不足出现四肢逆冷、血压下降等休克表现，可先速服沉香温胃丸脾肾双补以复元气［46］；初愈后中老年患者常因“元气虚弱”而“饮食不消”，李东垣自易《金匮要略》枳术汤为橘皮枳术丸以行补脾消导之功，对中老年患者显得尤为合适。6…总结综上，新冠肺炎的致病邪气以湿毒为主，因时、地、人三方的差异，可出现寒湿与湿热的不同。在感受疫邪后，往往不立即发病而“伏而后发”，通过“未病先防”能有效控制其发生及流行。治疗中基于“祛邪扶正”的治疗原则，可从伤寒、温病、补土的不同学派理论出发，选择合适的方剂进行适当地加减化裁，以适用于不同的患病人群，阻止疾病进一步传变。初愈人体脾胃之气尚未恢复，这时需谨防食劳复的发生，适量的情志疗法、传统功法及艾灸疗法均可促进患者体内阴阳的协调。中医经典理论体系在此次新冠肺炎的救治中各取所长、相互交融，从不同方面，共同对新冠肺炎发挥着积极的预防与诊治作用。其个性、多元及整体化的诊疗思路，也成为了中医迄今无法被任何医学所取代的重要原因之一。参考文献［1］刘剑锋. 中医药防治疫病的历史贡献和现实价值[J].旗帜, 2020(4):

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