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2024年2月22日发(作者：frontier短语)
【一般资料】
患者女性，51岁，已婚，于2012-11-24日活动后出现发憋气短,就诊于当地县医院,行胸部CT示:左侧大量胸腔积液,叶间积液伴左肺被动性膨胀不良,右侧前内胸壁局限性突起,考虑局限性胸膜肥厚或少量包裹性积液。后就诊于当地三级综合医院,抽取胸水并行细胞学检查，查到大量腺癌细胞。妇科彩超:子宫体积增大,子宫肌瘤,右侧附件区无回声(4.6*4.5cm),囊肿可能,左附件区未见明显异常。肿瘤标记物:CA125:212.4U/ml,CA724:32.93U/ml。行PET/CT检查:1.左侧附件区软组织肿物伴稍显囊变,代谢增高,考虑恶性病变,卵巢癌可能性大;右侧附件区囊实性肿物伴壁结节,代谢增高,考虑囊腺瘤,不除外囊腺癌;2.右上肺胸膜下小结节,轻度代谢,考虑良性病变;3、左下肺索条阴影,无异常代谢,考虑良性病变;左侧胸腔积液伴引流管影;右侧剑突水平相邻肋骨局灶性代谢增高。于2012-12-18在我院妇科行剖腹探查术,术中见左卵巢菜花样组织约5.0×5.0×4.0cm,右卵巢囊肿约6×5X5cm大小,并见-2×1×1cm大小菜花样病灶,大网膜部分呈饼状。行卵巢癌细胞减灭术。术后病理:双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌,左输卵管慢性炎;左卵巢动静脉、输卵管浆膜面可见癌,大网膜、阑尾未见癌,双侧淋巴结未见癌转移(左0/13,右0/7),子宮多发平滑肌瘤,子宫腺肌病,分泌期子宫内膜,慢性宫颈炎。腹腔冲洗液查见瘤细胞。术后行TC方案化疗共6个周期。2013-12-4复查发现左侧胸腔积液,脱落细胞学查见可疑瘤细胞,病情进展,给予GP方案化疗一周期,因消化道反应较重,改为GC方案化疗二周期,2周期后复查
疗效评价CR。2014-07复查发现少量腹腔积液,CA125176U/ml、CA15391U/ml,考虑病情再次进展,给予G+T方案化疗4周期,期间出现IV度骨髓抑制,给予对症支持后恢复正常,末次化疗时间:2014-09-10、2014-10复查发现肺部结节较前增大,CA125明显升高,给予GA方案化疗3周期,化疗过程顺利,末次化疗时间2014-11-29。后患者拒绝进一步化疗出院,于院外自行口服中药汤剂治疗(具体药物成分不详),未规律复查,疾病进展情况不详。2015-6-12患者无诱因出现腹胀,复查胸部+全腹部CT印象:与2015-2-28日胸部、全腹腹部CT比较:1、左肺索条,同前;2、左側胸膜增厚,两肺内多发结节,左肺上叶舌段结节较前增大;3心膈角淋巴结,较前变化不明显;4、右侧胸腔积液(新出现);5、脂肪肝,同前;6、腹腔多发淋巴结,部分肿大,较前明显增多、体积增大;两侧腹股沟区多发淋巴结,较前变化不大;7、盆腔积液(新出现);8、腹腔内导管置入术后(新出现),考虑疾病再次进展,给予GP方案(吉西他滨静脉滴注联合顺铂腹腔热灌注化疗)化疗一周期,腹水消失,后于2015-07-21再次给予GP方案静脉化疗一周期,患者消化道反应较重,后未再继续治疗。20天前,患者无明显诱因出现喘憋,活活动后明显,无心悸等不适。今日患者为进一步诊治来院。
【既往史】
既往“冠心病”病史3年,未规律口服药物治疗,否认高血压、糖尿病史;否认肝炎、结核病史;对碘伏过敏;否认外伤及输血史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
【查体】
右肺中上叶呼吸音低,右下肺呼吸音无,左肺呼吸音正常。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,腹部正中可见一长约15厘米的纵行手术切口,愈合良好,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
【辅助检查】
血常规:WBC8.65x109/L,N81.5%,RBC3.98x1012/L,Hb111g/L,PLT308x109/L、NEU#7.0x109/L;肿瘤五项:CA1252826.50U/ml、CA15344.30U/ml、CA199213.00U/ml,AFP及CEA正常;凝血四项:FIB4.39g/L,余正常;大生化:PA90mg/L、a-HBD288U/L、LDH406U/L,余基本正常。心电图:窦性心动过速,T波改变。胸部+上腹部CT:与2015-10-08日胸部CT比较:1、左肺索条,同前;2、两侧胸腔积液,较前增多;3、两肺内多发结节,左侧腋窝淋巴结肿大,体积较前增大;4、心膈角淋巴结结,同前;5、右侧胸腔囊性异常密度影,新出现,包裹性积液可能;与2015-06-25日全腹部CT比较:6、脂肪肝;7、腹腔多发淋巴结,部分肿大,较前明显增多、体积增大;8、肝顶、脾脏、大网膜多发低密度,考虑转移,新出现;9、腹腔囊性异常密度影影,新出现。
【初步诊断】
1.双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌Ⅳ期术后化疗后复发双肺转移右侧胸膜转移腹腔及腹股沟淋巴结转移腹膜转移2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【鉴别诊断】
患者以左侧大量胸腔积液为首发表现,胸水脱落细胞学检查到大量腺癌细胞;CA125:212.4U/ml;PET/CT提示卵巢癌可能性大;行剖腹探查术及卵巢癌细胞减灭术,术后病理:双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌,左输卵管慢性炎;左卵巢动静脉、输卵管浆膜面可见癌,大网膜、阑尾未见癌,双侧淋巴结未见癌转移(左0/13,右0/7);腹腔冲洗液査见瘤细胞。诊断明确。
【诊疗经过】
患者诊断明确,根据相关辅助检查,补充诊断①左侧腋窝淋巴结转移②肝脏转移③脾脏转移④脂肪肝。入院后次日于彩超室行彩超引导下胸腔积液穿刺置管术,过程顺利,患者喘憋症状较前明显改善,后于彩超室行彩超引导下腹腔包裹性积液穿刺置管术,患者腹部胀满症状缓解,腹腔囊性积液肿瘤标记物:CEA13.35,CA125600.00。腹腔囊性积液脱落细胞学未见瘤细胞。胸腔囊性积液生化:GLB18.9g/L、GLU0.95mmol/L,LDH5163U/L。于2016-01-24开始口服甲磺酸阿帕替尼靶向药物,并于2016-01-29行吉西他滨单药化疗,因患者心悸症状暂停第八天化疗。患者要求出院,结合患者病情,建议患者继续住院治疗,患者拒绝并签字自动出院。
【临床诊断】
1.双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌Ⅳ期术后化疗后复发双肺转移右侧胸膜转移腹腔镜及腹股沟淋巴结转移左侧腋窝淋巴结转移腹膜转移肝脏转移脾脏转移2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.脂肪肝
【病例分析/讨论】
双侧卵巢癌术后化疗后复发，目前已经无标准治疗方案，所以建议寻找之前有用的方案可以重复使用，并且联合抗血管生成治疗。
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