2022中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识(完整版)

2022中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识(完整版)

2022年中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识的制定是在全国范围内进行了一项“急诊危重患者肠内营养治疗医护知、信、行现状”调查的基础上进行的。调查结果表明，急诊医护人员对急诊危重症患者首选肠内营养治疗方面认识一致、接受度高，但在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。因此，多位专家共同努力，制定了《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。

XXX组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定了这份专家共识。共识采用Delphi调查法，经所有参加共识制定的成员对每项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。

对于急诊危重症患者营养风险筛查，共识提出了两项推荐意见。对于在急诊停留超过48小时的患者，建议采用营养风

险筛查（NRS-2002）进行评估。当NRS-2002评分≥3分时，提示患者存在营养风险，建议进行营养治疗。对于入住急诊重症监护病房（EICU）的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险（NUTRIC）评分进行营养风险评估。当NUTRIC评分≥6分或改良版NUTRIC评分≥5分时，提示存在高营养风险，建议进行营养治疗。

急危重症患者的病程分为急性早期、急性晚期和急性后期。急性早期阶段为第1~2天，表现为分解代谢突出。急性晚期阶段为第3~7天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解。急性早、晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗；肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应。急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症-分解代谢综合征。因此，对于急危重症患者，应尽早判断营养状态并确定营养风险，以制定营养支持计划。

常用的营养评估工具包括NRS-2002和改良版NUTRIC评分。NRS-2002量表包括三部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。如果评分≥3分，即存在营养风险。NRS-2002评分以体重和进食量作为营养学指标，得出的营养风险与患者的临床结局相关，具有循证医学基础。对于急诊危

重症患者，NRS-2002操作方便，适用范围广，因此作为首选推荐。

对于血流动力学稳定的患者，24~48 h内酌情尽早启动EN。对于不伴营养不良的重症监护病房患者，也应该开始早期肠内营养。即便EN不能满足目标热卡，补充性肠外营养推迟至1周后更佳。对于严重营养不良患者或入院前一直处于饥饿状态的患者，需谨慎且渐进地重新引入营养，以避免发生再喂养综合征。因此，早期营养支持治疗的启动时间宜不超过48h。

建议对于能够口服但吞咽不安全的患者，应使用肠内营养（EN）。肠内营养有助于维持肠道完整性、调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度并改善预后。多个随机对照临床试验的Meta分析表明，与延迟肠内营养治疗相比，早期肠内营养能够降低重症患者的病死率和感染发生率。在危重症患者中，营养风险高的患者从肠内营养中获益更大，包括更低的院内感染率、并发症率和病死率。一项大型观察性研究表明，在液体复苏后接受至少一种血管加压药物且血流动力学稳定的患者中，早期肠内营养组的ICU死亡率和住院死亡率均更低。

然而，在血流动力学不稳定、不可控的休克患者中，将肠内营养引入严重低灌注的肠道会增加肠内喂养不耐受和非闭塞性肠/肠系膜缺血的风险。乳酸水平升高是肠内营养不耐受的独立危险因素。在低血压（平均动脉压1μg/（kg·min）），且持续性高乳酸血症/组织低灌注时，应延迟启动肠内营养。危重患者复苏优先，经充分复苏和/或使用稳定的升压药剂量、持续平均动脉压≥65mmHg后，应启动/重新肠内营养。

此外，在以下情况下也应延迟肠内营养：未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的胃肠道出血、明显肠缺血（闭塞性或非闭塞性）、肠梗阻（机械性肠梗阻）、腹腔间隔室综合征、胃残余量（gastric residual volume。GRV）>500 mL/6h或不能实现可靠的远端喂养通路的高输出瘘管。对于低营养风险（NRS

2002≤2或NUTRIC评分≤5）且不能自主进食的ICU患者，第1周不需要专门的营养治疗。

Tsai等的前瞻性研究发现，在气管插管拔管后48小时，吞咽障碍的发生率为61.7%。根据不同的评估时间和方法，拔管后吞咽障碍的发生率在10%~67.5%之间，平均约为50%。老年患者、长时间机械通气患者和再插管患者拔管后吞咽障碍的发生率更高，且该问题可能持续21天。机械通气拔管后的

吞咽困难与不良临床结局有关，包括肺炎、再插管和死亡。因此，在拔管后需要严格评估患者的吞咽功能，如果吞咽不安全，应采用肠外营养。如果患者能够进食并达到目标能量的70%，且没有呕吐或误吸的风险，则不需要启动补充性静脉营养。

在急诊危重症患者中，建议使用基于标准体重的简单计算公式（25~30g/（kg·d））来确定静息目标能量。如果有条件，可以使用间接测热（indirect calorimetry。IC）法来确定能量需求。

在急性疾病早期（前3天），应用低热卡营养支持治疗（低于目标能量的70%）；3天后，如果胃肠功能耐受良好，能量摄入可以逐步提高至目标能量的80%~100%。

推荐给予足够的蛋白质（1.2~2.0g/（kg·d）），并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。

临床医生需要确定危重患者的静息能量消耗（resting

XXX。REE），以制定营养治疗的目标能量。目标能量可以通过简单的公式法（25~30 kcal/（kg·d)]（1kcal=4.186kJ）或IC法计算。虽然IC法是危重症患者REE测定的金标准，但在

国内的大多数机构因实用性及成本问题受到限制，暂时无法开展。与IC相比，简单公式法的优势是简便，但准确性欠佳。除了体重，患者入院前的营养状况、体温、用药和治疗等都会影响危重患者的REE。此外，当危重患者经过强力容量复苏或存在明显液体潴留时，临床医生应使用干体重或正常体重来计算目标能量。应每周重新评估目标能量，确保其达到或超过1次。

在急性危重症患者的早期阶段，因存在内生性热卡（500~1,400 kcal/d），能量补充不应以实际能量消耗为目标。早期全热量喂养+内生性热量将导致过度喂养，并增加再喂养综合征的发生风险。因此，建议在急性疾病的早期阶段使用低热量营养（低于70%的目标能量）。Zusman等的队列研究表明，在ICU住院患者中，热量摄入/目标能量比值从0%增加到70%时，死亡率降低。但当摄入占比继续增加，尤其达到>100%时，死亡率升高。摄入不足或过度营养对机械通气的危重患者都是有害的。摄入量过低，<50%的目标能量，可能会耗尽能量储备、肌肉丢失，并可能增加感染并发症。在3天后，最佳摄入能量大概在目标能量的80%~100%。

在重症监护病房（ICU）中，蛋白质是最重要的营养素之一，它有助于愈合伤口、支持免疫功能和维持低体重。对于大多数危重患者来说，蛋白质需求比例高于能量需求，因此不能仅通过常规的肠内配方来满足。特别是对于频繁中断EN或EN不佳的患者，蛋白质补充可能更为必要。蛋白质需求量预计在1.2~2.0 g/（kg·d），而对于烧伤或严重创伤患者，蛋白质需求量可能更高。

Weijs等的研究纳入了886例ICU连续机械通气患者，发现蛋白质目标[1.2~1.5g/（kg·d）]和能量目标均达标治疗与28

d死亡率降低50%相关，而仅达到能量目标与死亡率降低无关。Compher等的研究表明，在NUTRIC评分为高营养风险的ICU机械通气患者中，蛋白质摄入量每增加10%，其死亡率就显著降低6.6%。Bendavid等的队列研究显示，危重症患者早期给予足量蛋白质[前3天。0.7 g/（kg·d）]较不足量蛋白质者显著提高患者生存率。因此，建议在EN的第1周内达到1.2~2.0 g/（kg·d）的蛋白质目标，并持续评估蛋白质摄入量的充分性，以随时调整添加蛋白质的方案。

对于EN的途径，推荐使用盲法留置鼻胃/鼻肠管，首选胃内途径。对于有高误吸风险或促动力药物无效的经胃EN不耐受患者，建议采用幽门后喂养。对于鼻胃/鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置。如果仍然无法成功，建议在内镜引导下放置。

在EN治疗中，喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。目前，通过胃内途径启动EN治疗在技术上更容易实现，可以减少EN的启动时间。相比之下，幽门后置管需要专业技术，通常伴有一定的时间延迟，并且其生理性不如经胃EN。因此，建议胃内途径作为EN的常规标准途径。Meta分析显示，与经胃EN相比，ICU患者经幽门后EN的耐受性更好、肺炎的风险更低，但两组的死亡率和ICU住院时间无差异。这些结果表明幽门后EN可能降低了误吸风险。因此，在接受EN治疗的患者中，应该评估误吸风险，并积极采取措施减少误吸。高误吸风险的临床因素包括：气道保护能力差、机械通气、年龄>70岁、意识水平下降、神经功能缺陷、镇静镇痛肌松药物的使用、口腔护理差、医患比例低、仰卧位、胃食管反流、转出ICU以及间歇性单次大量输注EN。

鼻肠管放置是常用的EN治疗方法之一，包括盲插法、超声下引导法、透视引导法、内镜下引导法等。目前，鼻肠管通常使用内置导丝的螺旋形鼻肠管。对于重症患者，盲法鼻肠管的成功放置需要临床实践以及对标准技术的熟练掌握。床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，以生理盐水的应用作为声窗，以金属丝为追踪目标，是一种有效的置管方法。危重患者经透视引导和内镜引导的幽门后置管都是安全的，可准确地在床边进行，且两种幽门后置管的成功率和时间没有显著性差异。

在EN制剂的选择上，推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的患者选择整蛋白配方；存在胃肠功能损伤的患者选择短肽配方。现有EN药品能够基本满足临床需求，应作为首选。不推荐首选特殊医学用途食品。有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%，且损伤持续5~7天仍无法完全恢复。EN药品有整蛋白配方、短肽配方和氨基酸配方。2016年美国住院患者营养治疗指南推荐EN实施前应评估胃肠功能，当胃肠功能损伤时应采用特殊EN配方。研究证实，与整蛋白喂养相比，短肽喂养改善了胰腺炎小鼠肠屏障功能，并显著减少肠道细菌移位，同时短肽吸收无需受体转运。当患者胃肠功能正常时，可选择整蛋白配方。此外，对于疾病特异配方，目前尚

没有足够循证医学证据证明改善某种疾病患者临床预后，因此，并不推荐常规使用。

国内已有多家公司生产的EN药品系列已经上市，这些药品的临床疗效确切、质量稳定可靠，价格合理，能够满足大部分患者的需求，应该成为门急诊和住院患者的首选。特殊医学用途食品虽然可以作为营养补充，但目前价格普遍较高，而且需要患者自费。因此，只有当现有EN药品无法满足患者的某些特殊需求时，才考虑选用特殊医学用途食品。

对于急诊危重症患者，推荐使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注EN。建议输注速度从10~20mL/h起始，如胃肠功能耐受，可以逐渐增加速度。所有接受EN的机械通气患者应将床头抬高30~45°，以减少误吸。对于血糖大于10

mmol/L的患者，推荐首选静脉滴注胰岛素控制血糖。当血糖难以控制时，可以采用低血糖指数配方。

持续输注EN相比间歇性单次大量输注EN，在减少反流和误吸方面具有理论上的优势，但目前证据不足。一项随机对照试验显示，危重症创伤患者中持续输注EN组的ICU死亡率较间歇性单次大量输注EN组有降低的趋势。美国胃肠外营养

和肠内营养协会目前的建议是，高危患者或对经胃间歇性单次大量输注EN不耐受者，应改用持续输注EN。

对于急诊危重症患者，应慢速启动EN(10~20mL/h)，同时监测腹部及胃肠症状。EN的输注浓度宜从低到高，循序渐进；输注速度宜由慢到快，初始速度为20 mL/h，耐受后次日起每8~12 h可增加10~20 mL/h，逐渐增加至100 mL/h，约12 ~ 24

h完成。

Drakulovic等的研究表明，在ICU中，插管和机械通气的患者中，半卧位组的院内获得性肺炎发生率显著降低。半卧位有利于防止误吸，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流和误吸。研究还发现，与仰卧位比较，接受EN的重症患者采取半卧位时胃潴留状况明显减轻。ASPEN建议，在无禁忌证的情况下，接受EN的机械通气患者应将床头抬高30~45°，以减少吸入性肺炎的发生。

应激性高血糖是急重症患者常见的症状。当血糖异常升高、难以控制时，与患者预后差相关。但应激性高血糖是人类基本的保护反应，有研究表明伴有应激性高血糖的脓毒症患者，死亡率低于血糖正常脓毒症患者。近年来，多项研究证实，强化

控制血糖增加了低血糖风险，增加了病死率。因此，XXX建议，EN/PN时，血糖保持在7.8~XXX和XXX住院患者指南建议，危重症患者若持续血糖≥10 mmol/L，应使用胰岛素控制血糖，血糖建议控制在7.8~10 mmol/L。此外，低糖指数配方可以减少血糖波动，降低血糖峰值，当胰岛素难以控制血糖波动时，建议使用。

在急诊危重症患者的EN治疗策略中，不推荐高脂肪/低碳水化合物配方，也不常规推荐使用含有omega-3脂肪酸的配方。对于重症急性胰腺炎患者，建议采用经鼻胃管EEN，并在患者无法耐受经胃喂养时，采用幽门后喂养。对于接受目标体温管理的患者，推荐低剂量EEN治疗，在复温后增加剂量。

呼吸衰竭是急诊常见的危重症之一。以前认为含高脂肪/低碳水化合物的配方可以降低呼吸熵、减少CO2的生成。但是，2015年的meta分析表明，过多的脂肪（即脂肪供能比。40%）在危重症患者中是有害的，会增加急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率。2016年美国重症患者营养指南指出，在ICU急性呼吸衰竭患者中不推荐使用高脂肪/低碳水化合物配方，因为它含有大量的omega-6脂肪酸，可能会加重炎症过程。在急性肺损伤患者中，添加omega-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化

剂并没有显著降低ICU住院时间、机械通气时间、器官衰竭率和住院死亡率。Meta分析也不推荐急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤患者补充omega-3脂肪酸。机械通气患者应避免总能量供给超过能量需求，以避免与营养相关的CO2产生增加。

轻中度急性胰腺炎（尤其是合并营养不良）的患者需要进行营养风险筛查，存在高营养风险者需要进行营养治疗；重症急性胰腺炎患者始终存在高营养风险，建议采用EEN。多项研究结果表明，轻中度急性胰腺炎患者可以耐受早期经口饮食，可以选择低脂软食。Meta分析表明，与PN相比，EN可以显著降低重症急性胰腺炎患者的总死亡风险、多器官衰竭风险和胰腺感染风险。在EN启动时机上，Meta分析显示，AP患者在入院24h或48h内开始EN具有良好的临床效果和耐受性。应避免在中度至重度急性胰腺炎中使用PN作为初始营养治疗。对于合并高脂血症的急性胰腺炎患者，应减少脂肪类物质的补充。在进行EN时，应动态观察患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状体征，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平以评价机体的代谢状况。在进行EN剂型选择时，可以先采用短肽类制剂。有研究表明，短肽可以维护肠屏障，减少细菌移位，优于整蛋白。同时，研究证实，与短肽型或整

蛋白型制剂相比，氨基酸型制剂没有显著的临床获益。与经鼻肠管EN相比，重症急性胰腺炎患者经鼻胃管喂养的安全性和耐受性没有显著的差异，但更为方便。当急性胰腺炎患者出现胃肠功能损伤、消化吸收障碍、胃排空障碍、幽门关闭综合征时，需要采用经鼻肠管喂养。

TTM是治疗心脏骤停患者的重要手段，可以降低能量代谢。但由于缺血再灌注损伤，患者的肠道会受到二次打击，导致胃肠功能明显受损。研究表明，在TTM治疗后的患者中，早期营养(EEN)是安全的，与延迟营养相比，XXX并不会增加肺炎、肠道缺血、胃肠道出血、肠梗阻等并发症的发生率。另一项研究也证实了EEN的安全性，并发现TTM患者的EEN可能与更好的神经学预后相关。

Williams等人的研究显示，心脏骤停患者在低温期间对EN的耐受性受损，中位数为72%。但在复温期间，对EN的耐受性中位数上升至95%，正常体温期的耐受性中位数为100%。该研究发现，前24小时低温期的喂养量约占正常目标能量的12%。因此，在EN过程中，常规使用促动力药物可能会增加成功率。

推荐使用急性胃肠功能损伤（AGI）标准对患者进行胃肠功能评估。如果患者的AGI级别为Ⅰ~Ⅲ级，仍应积极启动EN。如果AGI级别为Ⅳ级，则应暂缓EN。在EN过程中，应对AGI进行动态评估。对于误吸高风险的急诊危重症患者，应进行胃残余量（GRV）监测。如果连续两次GRV。250 mL，且促胃动力药无效，则应考虑使用幽门后喂养。根据2012年欧洲危重学会发布的AGI分级，AGI级别逐级加重，分别代表存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险、胃肠功能障碍、胃肠功能衰竭以及胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。当患者的AGI级别为Ⅰ~Ⅲ级时，仍然存在胃肠功能，应积极或尝试启动EN，并根据胃肠耐受情况进行动态评估和调整EN实施。

建议在对GRV进行监测时，对于高误吸风险患者，应该持续关注GRV的变化。如果GRV在200~500 mL之间，需要采取相应措施来减少误吸的风险。但是如果GRV小于500 mL且没有其他EN不耐受表现，不应该自动停止EN。建议每4小时对实施EN的患者进行1次GRV监测，以便及时采取措施。如果GRV持续增长或大于200 mL，建议4小时监测1次。如果GRV小于250 mL，应该继续实施EN；如果2次GRV大于250 mL且促胃动力无效，应该实施幽门后喂养。

肠鸣音减弱或消失可能预示疾病的严重程度和预后恶化。因此，在急诊危重症患者中，需要监测肠鸣音，以便及时发现病情变化。

对于存在腹泻、肠鸣音减弱或消失（排除肠缺血或肠梗阻）的患者，需要评估其原因并给予适当治疗，同时继续EN。当腹腔内压增高时，应该谨慎实施EN。在IAP12~15mmHg时，可以继续常规实施；在IAP16~20 mmHg时，应该采用滋养型喂养；当IAP大于20 mmHg时，则应该暂停EN。对于存在再喂养综合征风险的患者，营养启动时最大目标为目标热卡的40%~50%。

在重症患者中，腹泻的发生率在14%~21%，其中2%~68%的腹泻发生在EN喂养期间。腹泻的原因包括肠道的消化/吸收功能受损、细菌过度生长或感染、药物的使用等。治疗腹泻应该针对病因进行处理，并调整EN输注方式为持续输注。当胃或胃肠道远端喂养时，胃更能耐受较高的渗透压。如果患者仍然持续性腹泻，可能会受益于富含可溶性纤维配方或短肽半要素配方。在EN中，腹泻可以通过这些规范的措施得到有效

控制，而不是立即停止EN。研究发现，中断EN输注将导致营养摄入不足，无法满足重症患者的需求。

肠鸣音减弱或消失可能表示肠道收缩功能受损，但并不一定与肠道粘膜的完整性、屏障功能或吸收能力有关。因此，我们应该使用促胃肠动力药来改善肠蠕动，而不应该以肠鸣音作为推迟或停止EN的标准。对于接受血管加压药物治疗的EN患者，特别需要密切监测任何EN不耐受的迹象，如腹胀、鼻胃管输出或GRV增加、排便和排气减少、肠鸣音减弱、代谢性酸中毒和/或碱缺失。

危重患者的IAP通常波动在5~7 mmHg之间，但近50%的ICU患者患有腹腔内高压。当危重患者的IAP升高到10mmHg时，肠系膜血流会减少；当IAP升高至40mmHg时，腹腔动脉血流可减少43%，肠系膜上动脉血流可减少69%。因此，我们应该根据IAP的动态变化及时调整EN方案，并在条件允许的情况下至少每4小时监测1次IAP。在IAP

12~15mmHg时可以继续进行常规EN；在IAP 16~20 mmHg时应采用滋养型喂养；当IAP。20 mmHg时则应暂停EN。

再喂养综合征是指能量摄入减少一段时间后，恢复或增加能量供应时发生的一种综合征。根据2020年美国肠外肠内营养学会提出的标准，轻度再喂养综合征是指在重新启动或大幅增加能量供应后5天内，血清磷、钾和/或镁水平下降达到10%~20%；中度再喂养综合征是指水平下降达到20%~30%；重度再喂养综合征是指水平下降超过30%，并伴有或不伴有器官功能障碍。对于具有再喂养综合征风险的患者，我们应该从小剂量开始，最大能量为目标能量的40%~50%启动营养支持。如果电解质水平严重危及生命或急剧下降，应根据医生的判断和临床表现，考虑停止营养支持。

在急诊危重症患者EN的流程推荐中，我们应该确保血流动力学稳定，AGI评分为Ⅰ~Ⅲ级时应积极启动EN，而AGI评分为Ⅳ级时应暂缓EN。此外，每日25~30

kcal/(kg·d)=104.5~125.4 kJ/(kg·d)是一个合理的能量目标。

建议在经胃肠内营养不耐受患者中，优先考虑胃内喂养途径。对于存在高误吸风险或促胃动力药物无效的患者，可以考虑采用幽门后喂养。

⑤对于需要长期营养支持的患者，应当根据患者的情况选择合适的营养支持方式。同时需要定期评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。

建议对长期需要营养支持的患者，根据其具体情况选择适当的营养支持方式。同时，需要定期评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。

⑥在进行营养支持治疗时，应当注意避免营养过度，以免引起代谢紊乱等不良反应。同时，还需要注意营养成分的平衡，避免出现营养不良或营养过剩的情况。

在进行营养支持治疗时，需要注意避免营养过度，以免引起代谢紊乱等不良反应。同时，还需要注意营养成分的平衡，避免出现营养不良或营养过剩的情况。