筋膜和间隙的定义及名称中国专家共识(完整版)

2023结直肠系腹、筋膜相间隙的是义及各部申国专家共识（完整版）摘要解剖学是外科手术的基础，但基于P体解剖的传统解剖学概念已经不足以指导现代外科手术的开展。随着组织胚胎学的深入研究和高分辨率腹腔镜下｜｜伍床解剖的开展，外科医师对人体解剖的认知不断更新，同时也出现了用于指导外科手术的重要概念和名词，包括系膜、筋膜和间隙等。但是，这些概念和名词在不同时代涵义不同，同一名词命名不同，同一解剖结构在不同部位命名也不同，对国内学术交流及青年医师的培养十分不利。鉴于此，中国医师协会外科医师分会结亘肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠旺门功能外科分会共同牵头，组织全国结直肠外科专家，对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进行统一的描述和命名，以使外科医师更加深入地理解结直肠手术相关的现代解剖学，并促进学术交流。解剖学作为一门古老的学科，始于2500年前的希波克拉底和亚里士多德时代，是外科手术学发展的基石。随着高分辨率腹腔镜技术的进步，外科医师在手术解剖中得以观察到更为精细的人体结构，外科解剖学也从传统的解剖逐步发展为基于组织胚胎学的现代解剖学。然而，由于结直肠外科发展历史悠久，在学科发展过程中，结亘肠手术相关

的解剖名词存在命名争议和混j肴，严重影响着国内学术交流及青年医师的培养。在此背景下，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠旺门功能外科分会共同牵头，组织相关领域的专家进行了多次讨论，对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进了统一的描述和命名。本共识采用国际通用的Delphi法，所高专家对每个名词的描述和命名进行投票：得票数三80%，为一致同意；得票数60%～80%，为基本同意；得票数二80%，为未达成共识。一、系膜1.结肠系膜：英文名称：Mesocolon；别名：无。定义：结肠系膜是肠系膜的一部分，是将结肠悬吊于腹壁的结缔组织结构，真内存在血管、神经和淋巴组织［1）。结肠系膜游离面的膜性结构是脏层腹膜，非游离面的膜性结构是脏层筋膜。争议：肠系膜传统上被定义为两层膜性结构包裹着真中的淋巴脂肪组织，现在肠系膜被认为是连接腹部所高消化器官，将真悬吊固定于腹壁，并发挥着特殊功能的器官［2）。II伍床意义：相关结肠系膜是否完整切除，是结肠癌根治手术质量控制的标准［3）。结肠系膜切除质量与结肠癌患者预后中目关［4）。结肠系膜示意图见图1。

甜幅最蝇L收站蝙R<艘!Hi为自揭.f,鹏匾崎矗醺固1结肠系膜和亘肠系膜的示意图（王枭杰绘制）2.直肠系膜：英文名称：Mesorectum；别名：无。定义：从直肠四周包裹着直肠的脂肪结缔组织，真内存血管、神经和淋巴组织，也是肠系膜的一部分，从乙状结肠系膜延续而来［1］。真游离面的膜性结掏是脏层腹膜，非游离面的膜性结掏也是脏层筋膜。争议：传统解剖学认为，腹膜反f斤以下的直肠无系膜结构［匀。Heald等［61详细描述了直肠周围的脂肪淋巴组织，将真称为直肠系膜，井据此提出了全直肠系膜切除术。目前认为，直肠系膜是由结肠系膜延续而来。临床意义：亘肠系膜是否完整切除，是直肠癌根治手术质量控制的标准，直肠系膜切除质量与直肠癌患者预后相关。推荐意见1：结肠系膜相亘肠系膜是肠系膜的－部份，是连续性的解剖结构。结肠系膜和亘肠系膜的完整性与否是判断结亘肠外科手术质量的标准之－，并且与预后捆关［投票赞同率：98.4%( 62/63 )

J。

结肠系膜和直肠系膜的示意图见国1。二、筋膜1.脏层筋膜：英文名称：Visceralfascia；别名：无。定义：紧贴于腹腔内所包裹脏器及系膜外的筋膜统称为脏层筋膜［7叫。在胚胎发育旱期，原始消化筐及真系膜周围被脏层筋膜包裹，在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，被浆膜化形成腹膜结构（称为脏层腹膜），而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在。因此，广义的脏层筋膜是指覆盖于结肠系膜腹侧及背侧和直肠系膜表面的纤维结缔组织（含脏层腹膜），而狭义的脏层筋膜则指紧贴在无腹膜覆盖的结肠和直肠系膜表面的筋膜。结肠系膜和直肠系膜的脏层筋膜相延续，临床上将直肠系膜的脏层筋膜称为直肠系膜筋膜或直肠固高筋膜[3,9）。””””””争议：部分文献中的盆脏筋膜并非脏层筋膜的概念，依据真具体描述应属于下文所描述的壁层筋膜部分，为结肠壁层筋膜向下延续而来。II伍床意义：保持脏层筋膜完整性，是完整结肠系膜切除术和全直肠系膜切除术的必要条件，但是在一些较为肥胖的患者脏层筋膜薄，较难辨认。脏层筋膜真奇抗肿瘤细胞迁移的作用［9）。影像评估直肠肿瘤是否侵犯直肠脏层筋膜，己作为术前评价肿瘤分期及治疗分层的标准之一。2.璧层筋膜：英文名称：Parietalfascia；别名：盆璧筋膜、Gerota

筋膜、腹下神经前筋膜、原生殖筋膜。

定义：紧贴于腹壁及腹膜后组织外的筋膜统称为壁层筋膜［7］。在胚胎阜期，脏层筋膜包裹原始消化管及真系膜连接于腹壁，腹壁表面覆盖壁层筋膜，随着胚胎发育，腹、盆腔壁表面的筋膜组织浆膜化形成腹膜（称为壁层腹膜），而非游离腹膜后组织外侧仍以筋膜形式存在。因此，目前结肠和直肠的壁层筋膜主要是指覆盖在肾周脂肪、输尿筐、生殖血管及腹下神经等腹膜后组织前方的纤维结缔组织。壁层筋膜在腹腔不同的解剖部位被命名不同的名称。对于升、降结肠而言，壁层筋膜指的是肾脏筋膜腹侧页（Gerota fascia

)

[91。对于直肠而言，该壁层筋膜向下延续为腹下神经前筋膜和盆腔壁层筋膜（盆壁筋膜）(10-11］。争议：关于璧层筋膜的争议主要集中在盆腔的璧层筋膜部分。目前主流观点认为，直肠系膜脏层筋膜的背侧有两层筋膜结构：盆腔壁层筋膜和配骨前方的班前筋膜。临床意义：在结直肠外科手术中需要注意识别壁层筋膜，保证壁层筋膜完整是避免输尿管和自主神经损伤的重要保障。推荐意见2：结亘肠的脏层筋膜是指结肠腹侧相紧贴在无腹膜覆盖的结肠和亘肠系膜表面的筋膜；壁层筋膜是指覆盖在肾周脂肪、输原筐、生殖血筐及腹下神经等腹膜后组织前万的纤维结绵组织，该层筋膜在不同部位被称为不同的告称：Gerota筋腹、原生殖筋膜、腹下棉经前筋膜、盆璧筋膜．保证脏、壁层筋膜完整可达到完整结肠系膜切除

和全亘肠系膜切除，有效避免输原筐及自主神经损伤［投票赞同事：98.4%

(

62/63 } ］。脏层筋膜和璧层筋膜示意图见图2；解剖圄见图3。结肠后间隙脏层窥脚，／圄2脏层筋膜和壁层筋膜示意图（王枭杰绘制）圄3脏层筋膜和壁层筋膜解剖图［13]3.慨前筋腰：英文名称：Presacralfascia；别名：无。

定义：位于盆腔壁层筋膜背｛则、前骨腹侧的筋膜称为慨前筋膜。向上越过眼青山甲后与腹膜后组织中目延续；向下延伸到直肠穿盆踊处，与盆隔上筋膜相延续；两侧与梨状肌、旺提肌上表面的筋膜相延续［1OJ。争议：近年高学者认为，慨前筋膜有两层结构，腹侧页也就是盆壁筋膜，覆盖双侧腹下神经，后叶是覆盖在航骨、尾骨表面的筋膜。临床意义：慨前筋膜与慨青之间有前正中静脉、慨外侧静脉相髓静脉丛。直肠切除时，需保证该筋膜完整，以免伤及静脉丛，引起难以控制的出血。推荐意见3：配前筋膜皇位于盆腔壁层筋膜背侧、配骨腹侧的筋膜。直肠切除时，需保证该筋膜完整，以免引起配前血售出血［投票赞同率：98.4%( 62/63 }

］。4.直肠睐青筋膜：英文名称：Rectosacralfascia；别名：直肠睐骨韧带。定义：连接直肠后璧与第3、第4眼青之间筋膜样致密结缔组织。真两侧附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向，将直肠后方间隙分成前上和后下两个腔室（10-12）。争议：部分文献认为，直肠慨青筋膜即为Waldeyer筋膜。然而，rWilhelm Waldeer描述的Waldee筋膜与目前的直肠眠雷筋膜再一定偏差（13）。目前认为，直肠前青筋膜是盆腔壁层筋膜与直肠脏层筋膜相融合形成的致密韧带样结构，融合水平位于旺门直肠角上万3～5cm处。

临床意义：在直肠后方游离时，离断直肠慨骨筋膜，从直肠后间隙进入旺提肌上间隙，可以保证直肠系膜的完整性。推荐意见4：亘肠配骨筋膜为连接亘肠后璧与第3、第4晦骨之间斜行走向的筋膜样鼓密结缔组织，将亘肠后万间隙台成前上和后下两个腔室。亘肠手术在后万游离时，注意识别并锐性离断此筋膜，避入亘肠后阅隙的下腔室，此处避免游离迫深伤及慨前血筐［投票赞同率：98.4% ( 62/63 )

］。直肠慨青筋膜示意图见国4；解剖图见国5。五tD空壁层筋膜〈该处为:J!ll号ill!J.£l'动筋膜〉直I扬脏层筋膜假前筋E真应肠肯旺骨筋H提圄4直肠髓青筋膜示意图（王枭杰绘制）

注：Rectosacral提肌fascia为直肠慨骨筋膜；Levatorani muscle为旺圄5直肠髓青筋膜解副国［12)illiers筋膜：英文名称：Denonvilliersfascia；别名：邓氏筋膜、直肠生殖厢。定义：位于直肠与男性精囊腺、前列腺或女性阴道后壁之间一层肉膜样致密的筋膜结构，起自腹膜皮f斤，止于会阴体［14-15）。争议：随着解剖学与组织学研究的深入，现认为Denonvi11 iers筋膜真高双层结梅，真背侧叶实际为直肠脏层筋膜（直肠固萄筋膜），故亦有文献称脏层筋膜为Denonvilliers筋膜为Denonvilliers筋膜前叶，而称直肠Denonvilliers筋膜后叶，该两叶间再一可分离的间隙。临床意义：全直肠系膜切除术中，手术分离层面位于直肠脏层筋膜（直肠固葡筋膜）与Denonvilliers筋膜（Denonvilliers筋膜闻叶）之间，既可保护神经血管束（neurovascular bundle, NVB）不受损伤，同时也可保证Ro切除。推荐意见5:Dennvilliers筋膜指位于直肠与男性精襄腺、前列腺。或支性阴道后璧之间－层鼓密的筋膜结构，是亘肠手术前万游离的重要解剖标志［段票赞同率：100%(

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］。11 iers筋膜示意图见图i

精囊腺神经血管束Denonvill iers筋膜壁层筋膜圄6Denonvilliers筋膜示意圄（王枭杰绘制）三、韧带1.直肠侧韧带：英文名称：Late「alligament of the

「ectum。定义：指桥接于直肠系膜中段后外侧与第2、第3和第4，配雷体外侧部分及侧盆壁之间的柬状致密结缔组织［16）。直肠侧韧带中含高盆丛及真直肠支、直肠中动脉或真分支，是血管和神经进入直肠和淋巴自低位直肠回流向瞎血管周围淋巴结的通道。真中，直肠中动脉及真分支可缺如。争议：亘肠侧韧带是直肠游离过程中的人工产物，翼翼实解剖结构并不存在（17）。临床意义：在进行中下段直肠游离肘，应将直肠向前内侧牵挂保持一定张力，高助于避免下腹下丛近盆壁侧的损伤，减少术后并发症的发生［18）。

推荐意见6：亘肠侧韧带系指桥攘于亘肠系膜申段后外侧、第二、第三和第四慨骨体外侧部分及侧盆壁之阔的束状致密结缔组织，充分认识亘肠侧韧带的组成与结构，可以避免亘肠侧万游离引起的出血及自主棉经损伤［投票赞同率：96.8%( 61/63)

］。亘肠侧韧带示意图见图7。圄7直肠侧韧带示意图（王枭杰绘制）2.旺尾韧带和Hiatal韧带：英文名称：Anococcygealligament ,Hiatal ligament。定义：旺尾韧带擂连接尾骨与旺筐之间的结缔组织束。主要由外括约肌的深部和j支部肌纤维组成，可分隔HI门后深、浅间隙1191;

Hiatal韧

带（裂孔韧带）擂连接旺提肌裂孔周缘与直肠旺筐结合部的韧带组织(20）。争议：高认为，缸尾韧带系指尾骨尖和缸门之间的纤维性结缔组织，包括外括约肌皮下部参与的少量纤维、外括约肌j支部止于尾骨的肌束、外括约肌深部的少量纤维以及位于自工提肌裂孔后缘与直肠E工筐间浅层的蜂窝组织。高认为，缸尾韧带等同于Hiatal韧带。也高认为，Hiatal韧带是直肠纵肌在穿出旺提肌裂孔前分出扇形的肌纤维束依附固定在目I提肌，在6点和12点最为肥厚发达（6点尾骨方向最明显，可称为狭义Hiatal韧带；12点增厚并与原道周围肌纤维组织交叉形成直肠尿道肌），然后分别由后向前在1点和11点方向逐渐变薄变弱甚至消失。临床意义：了解旺尾韧带、尤真是Hiatal韧帝的解剖特点，再助于经腹直肠下段的分离及离断、经括约肌间切除手术中插约肌间隙的寻找和经旺亘肠手术中解剖层面的辨识，保证标本质量和安全吻合，避免直肠壁损伤及经旺操作副损伤。推荐意见7：脏尾韧带系指脏筐后连接尾雷与DI筐之阔的结绵组织束，Hiatal韧带主要是指连接虹握肌裂孔周缘与亘肠DI筐结合部的韧带组织．了解缸尾韧带、尤真是Hiatal韧带的解剖特点有助于经腹亘肠下段的精确分离［投票赞同率：98.4%(

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］。目I尾韧带和Hiatal韧带示意图见图8。

脏�韧’带圄8E尾韧带和Hiatal韧带示意图（王枭杰绘制）囚间隙 I可隙：英文名称：Toldtsspace；别名：结肠后间隙。定义：指结肠脏璧层筋膜闰间隙。右侧的结肠后闯隙向上可至结肠肝曲平面，向下至盲肠下端；左侧的结肠后间隙向上可至膜腺下缘，向下可至直肠后间隙。争议：无。临床意义：结肠手术沿此间隙分离可避免组织损伤及保证结肠脏层筋膜完整以做到系膜层面切除。推荐意见8:

Toldt间隙是结肠切除手术的标准层面，在此间隙内手术可以保持结肠脏壁层筋膜完整，并达到系膜层面切除［投票赞同率：’100% ( 63/63)

］。2.亘肠后闯隙：英文名称：Retrorectalspace；别名：无。

定义：直肠后间隙由结肠后间隙向盆腔延续而来，是直肠脏层筋膜与盆腔璧层筋膜间的间隙。翼下方是直肠就青筋膜。争议：无。临床意义：全直肠系膜切除时，需在直肠后闻隙内游离。如果游离层面过浅，窑易造成系膜不完整切除；如果游离层面过深，则窑易造成神经损伤或出血。3.慨前闻隙：英文名称：Presacralspace.定义：前前间隙位于盆腔壁层筋膜和眼前筋膜之间。争议：无。临床意义：容易与直肠后间隙混j番。直肠手术如果进入慨前间隙，则会造成神经损伤。4.H工提肌上闻隙：英文名称：Supralevatorspace。定义：直肠后方，位于旺提肌上万、直肠慨青筋膜下方之间的间隙，真外侧为眼前筋膜。争议：无。临床意义：旺门直肠服肿可能会扩散到这个区域（盆腔直肠服肿）。推荐意见9：亘肠后万与配骨之阔的问隙，根据不同的解剖层次真走行的神经及血筐备异．在做亘肠癌金亘肠系膜切除术肘，需要根据肿

瘤在亘肠后万的漫润深度调整游离平面，且注意兼顾肿瘤学根治以及残留脏器的神经功能保炉［投票赞同率：100%(

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］。亘肠后方与配骨之间的间隙示意图见图9C>

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--宣肠后间隙胚击是肌上间｜糠国9直肠后方与就骨之间的间隙示意图（王枭杰绘制）5.直肠前闻隙：英文名称：Prerectalspace；别名：邓氏筋膜后间隙。定义：腹膜反t斤以下直肠前闯隙主要围绕邓氏筋膜（Denonvilliers

筋膜）形成。邓氏筋膜与直肠脏层筋膜之间的闻隙即为直肠前间隙，而邓氏筋膜平日前列腺（阴道）、精囊之间形成潜在的间隙则称为前列腺后间隙或阴道后间隙。争议：无。临床意义：两侧盆丛的NVB走行于两侧精囊腺外侧，在直肠前闻隙内游离亘肠，可以保护两侧NVB避免术后性功能障碍。推荐意见10：亘肠前万的邓民筋膜窑易俱别，以该筋膜为解剖界限所构成的间隙在游离腹膜辰折之下的亘肠前万尤为重要。NVB的近端走

行位于两侧精囊腺外侧，损伤NVB可能造成术后性功能障碍［投票赞同率：98.4%(

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］。亘肠前间隙示意图见图10。神经血管束邓氏筋l民脏层筋膜圄10亘肠前间隙示意图（王枭杰绘制）