卒中后肺部感染的危险因素分析

2doi:10.3969/.1009-4393.2021.17.005--论著--卒中后肺部感染的危险因素分析李兰1,2，王婷1,2，成果1,2，王甜甜1,2，邓程远1,2，封蔚彬1,2，刘静1,2，王娟1,2，李康1,2，曾亚华1,2*（1.南华大学附属第一医院康复医学科，湖南湖南摘要：目的衡阳衡阳421001；2.南华大学附属第一医院康复医学实验室，421001）回顾性分析2015年1月至2016年探讨卒中后并发肺部感染的相关危险因素，为防治卒中后肺部感染提供依据。方法12月在南华大学附属第一医院康复医学科接受治疗的495例脑卒中患者的临床资料，根据是否并发肺部感染分为感染组（n=123）和未感染组（n=372），采用单因素和多因素Logistic回归分析肺部感染的相关危险因素。结果495例脑卒中患者中，发生肺部感染123例，感染率为24.85%；脑卒中患者发生肺部感染与脑卒中类型、年龄、意识障碍、长期卧床、气管插管、留置胃管、白蛋白含量、气管切开、吞咽障碍、质子泵抑制剂使用、肺部基础疾病及高血压病史相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）；意识障碍、留置胃管、吞咽障碍、肺部基础疾病及日常生活能力（activityofdailyliving，ADL）下降是脑卒中患者并发肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。结论部感染的发生率，改善患者预后。关键词：卒中；肺部感染；危险因素意识障碍、留置胃管、吞咽障碍、肺部基础疾病及ADL下降是脑卒中患者发生肺部感染的相关危险因素，在治疗中可针对上述危险因素及时给予相应干预措施，以降低脑卒中后肺AnalysisofriskfactorsforpulmonaryinfectionafterstrokeLILan1,2,WANGTing1,2,CHENGGuo1,2,WANGTiantian1,2,DENGChengyuan1,2,FENWeibin1,2,LIUJing1,2,WANGJuan1,2,LIKang1,2,ZENGYahua1,2*(mentofRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan,421001,China;litationLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan,421001,China)Abstract:ObjectiveToexploretheriskfactorsandprovideesTheclinicaldataof495strokepatientswhoweretreatedintheDepartmentofRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChinafromJanuary2015toDecember2016wereretrospectiveanalyzed,theyweredividedintolunginfectiongroup(n=123)andnon-in-fectedgroup(n=372)accordingtowhetheritiscomplicatedbylunginfectionand,usingunivariateanalysisandmultivarisPulmonaryinfectionsoccurredin495casesofstrokepatients,withinfectionrateof24.85%;lunginfectionsoccurredinstrokepatientsandstroketype,age,disturbanceofconsciousness,long-termbedrest,trachealintubation,indwellinggas-trictube,albumincontent,tracheotomy,dysphagia,useofprotonpumpinhibitors,basiclungdiseasesandhistoryofhypertension,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05);disturbanceofconsciousness,indwellinggastrictube,dysphagia,basicpulmonarydiseasesandactivityofdailyliv-ing(ADL)decreasedwereindependentriskfactorforpulmonaryinfectioninstrokepatients(P＜0.05).ConclusionDisturbanceofconsciousness,basicpulmonarydisease,indwellinggastrictube,dysphagiaandADc-essarytogivecorrespondingintervention,toreducetds:Stroke;Pulmonaryinfection;Riskfactors脑卒中可分为出血性和缺血性脑卒中，是世界上第二常见的死亡原因[1-2]，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率等特点，而脑卒中高致残率和高死亡率与其肺部感染并发症的发生密切相关[3-4]。肺部感染可使原发疾病恶化，从而影响患者的生活质量、功能恢复及预后，加重个人、家庭及社会的经济负担[5]。本研究选取2015年1月至2016年12月在南华大学附属第一医院康复医学科接受治疗的495例脑卒中患者作为研究对象，旨在分析脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素，以期为防治脑卒中患者发生肺部感染提供依据，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析2015年1月至2016年12月在南华大学附属第一医院康复医学科接受治疗的495例脑卒中患者的临床资料。其中脑出血200例，脑梗死295例；男资助项目：湖南省自然科学基金（2018JJ2358）；衡阳市科技局项目（HKF201947209）；南华大学附属第一医院亚专科重点项目（2017ZD007）*通信作者：曾亚华，E-mail：—13—

2表2单因素分析366例，女129例；年龄≤65岁310例，＞65岁185例；发生肺部感染123例，未发生肺部感染372例。所有患者均经头颅CT/MRI检查确诊，既往有肺部感染病史者不予纳入研究。并发肺部感染的诊断标准：①发病后出现咳嗽、咳痰、气喘等呼吸系统症状；②双侧肺部或一侧肺部可闻及干、湿啰音和/或出现肺实变体征；③体温≥38℃；④白细胞≥10×109/L；⑤肺部X线或胸部CT检查提示肺部感染；⑥痰培养可获得致病菌生长。上述6项项目满足≥3项即可确诊为肺部感染。[6]Table2Singlefactoranalysis因素性别男女年龄（岁）≤6533765486135118119.733.563.8730.00057.817.54.7690.02930.021.432.7530.00060.021.383.5590.00054.714.20.5570.45518.922.60.3500.55426.924.227.0440.00039.317.824.4980.00022.160.6104.2100.00084.018.291.7920.00059.614.816.7400.00071.423.54.6290.03155.624.34.7090.03027.116.80.1110.73923.625.23.0130.08331.221.3＞65肺部基础疾病有无卒中类型脑出血脑梗死意识障碍有无长期卧床有无饮酒有无吸烟有无质子泵抑制剂使用有无白蛋白含量（g/L）366129942925.722.511.8770.001例数感染例数感染率（%）c2值P值0.5240.4691.2方法收集495例脑卒中患者的临床资料，包括性别、年龄、肺部基础疾病、卒中类型、意识障碍、长期卧床（卧床时间≥14d）、饮酒、吸烟、是否使用质子泵抑制剂、白蛋白含量、留置胃管、吞咽障碍、气管切开、是否气管插管、高血压病病史、糖尿病病史、冠心病病史和入院时ADL评分等18个相关因素。1.3观察指标统计患者肺部感染率，根据是否感染分为感染组（n=123）与未感染组（n=372），比较两组ADL评分（大便、小便、上厕所、穿衣、吃饭、步行各10分，洗漱、修饰各5分，上下楼、转移各15分，总分100分；≤40分为ADL重度损害，41～60分为ADL中度损害，＞61分为ADL轻度损害，100分为正常），分析脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素。1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用c2检验，以并发肺部感染为因变量，进行单因素分析，再以差异有统计学意义的危险因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1肺部感染率495例脑卒中患者中，发生肺部感染123＞33留置胃管有无吞咽障碍有无气管切开有无气管插管有无高血压病史有无糖尿病病史有无冠心病病史有无≤33例，感染率为24.85%，见表1。表1495例脑卒中患者发生肺部感染的感染率Table1Infectionrateoflunginfectionin495strokepatients年份2015年2016年合计例数237258495感染例数6657123感染率（%）27.8522.0924.852.2两组ADL得分比较感染组ADL评分为（28.60±24.03）分，未感染组ADL评分为（53.79±26.50）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。2.3单因素分析脑卒中患者发生肺部感染与脑卒中类型、年龄、意识障碍、高血压病史、肺部基础疾病、气管插管、留置胃管、白蛋白含量、气管切开、质子泵抑制剂使用、吞咽障碍及长期卧床相关（P＜0.05），见表2。2.4多因素Logistic回归分析肺部基础疾病、意识障碍、留置胃管、吞咽障碍及ADL下降为脑卒中患者发生肺部感染的独立危险因素（P＜0.05），见表3。3讨论导致脑卒中患者并发肺部感染的危险因素较多，本研究注：临床资料收集时18份病历无白蛋白含量记录，8份无饮酒记录，1份无吞咽障碍记录，1份无长期卧床记录，29份无ADL初评记录—14—

2表3多因素Logistic回归分析Table3MultivariateLogisticregressionanalysis因素意识障碍肺部基础疾病留置胃管吞咽障碍ADL评分β1.1121.4591.3341.1940.019SE0.4570.3280.5550.3420.008Waldc2值5.92619.7435.77212.1816.517P值0.0150.0000.0160.0000.011OR3.0144.3023.7943.3011.02095%CI1.242～7.4472.260～8.1881.278～11.2611.688～6.4571.005～1.037结果显示，495例脑卒中患者中123例并发肺部感染，感染率为24.85%，与相关研究[7-8]结果相似。其中2015年237例脑卒中患者中，有66例并发肺部感染，感染率为27.85%；2016年258例脑卒中患者中，并发肺部感染57例，感染率为22.09%，较2015年有所下降，这可能与本科逐渐开展呼吸康复有关，患者生命体征平稳后立即进行呼吸康复，通过体位管理和咳嗽排痰训练促进痰液的排出，呼吸肌训练改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性及呼吸训练保持并改善胸廓活动度、矫正无效的呼吸模式，改善患者肺通气功能，提高咳嗽效能，达到预防脑卒中患者肺部并发症的目的。当脑卒中累及呼吸中枢或影响呼吸运动传导通路时，呼吸调控机制异常、呼吸肌受累，导致胸廓活动能力减弱，呼吸肌的肌力、耐力下降，协调性变差[9]，长时间还可出现呼吸肌萎缩、无力。特别是当膈肌受影响时，因膈肌是最主要的吸气肌，也是进行呼吸运动效率最高的肌肉，患者肺部气体交换不能有效进行，咳嗽效力降低，导致肺部分泌物不易排出，甚至可因呼吸肌无力发生窒息而危及生命，这增加了肺炎的发生率及脑卒中患者的死亡率。此外，发生卒中的患者通常伴有基础疾病，如以慢性阻塞性肺疾病为代表的肺部基础疾病，患者呼吸道反复感染，气管、支气管发生炎性改变，痰液分泌增加，机体免疫力下降，呼吸功能减弱，咳嗽无力，痰不易排除，潴留于肺部，极易并发肺部感染[10]。因此，对脑卒中患者进行有效的呼吸康复非常必要，通过对脑卒中患者进行体位管理、咳嗽排痰训练、呼吸训练及呼吸肌训练等治疗，可改善脑卒中患者的肺功能，降低患肺部感染的风险[11]。意识水平的改变在脑卒中患者较为常见，意识障碍患者通常存在严重的神经功能障碍，且需长期卧床，存在自主咳嗽减弱或消失，气道、肺部分泌物排出障碍、进食困难等问题，均可增加肺炎的发生风险。吞咽困难也是脑卒中一种常见的功能障碍，是卒中后肺炎公认的危险因素，因吞咽反射的有效性是气道保护的决定性因素[12]，当脑卒中患者伤及双侧皮质脑干束时，吞咽调控机制异常，咽部感觉和运动功能障碍，咽反射减弱或消失，吞咽时喉部抬高受阻或会厌关闭不全，唾液处理能力差，可能导致咽部内容物误吸、呛咳；另外，当自发性吞咽减少而会厌开放的情况下，咽部分泌物可流入气管，增加吸入性肺炎的风险[13]出现胃管置入位置不当，或因咳嗽、用力排便使腹压增高，或营养液注入过快、过多，或因长时间的胃管刺激,造成呼吸道黏膜、括约肌损伤及功能障碍,呼吸道黏膜防御能力下降等情况时均可导致吸入性肺炎的发生[14]，且有研究报道脑卒中患者经鼻饲进食肺部感染率高于经口喂食[15]。脑卒中患者肺部感染的发生与患者ADL评分相关[16]。本研究结果显示，感染组ADL评分低于未感染组，这可能与卒中患者长期卧床，日常活动减少、活动能力下降，导致全身肌肉萎缩、肺功能下降相关。本研究存在以下不足：①数据部分缺失，危险因素选择不全面，如有无房颤病史、有无预防性使用抗生素及有无使用激素等；②本研究与类似研究报道的危险因素存在一定差异，如将吸烟、高龄等已被初步承认的独立危险因素排除在外，这可能与样本量不足、研究设计不同有关；③本研究为回顾性研究，易产生回忆偏倚和选择偏倚。综上所述，对存在上述危险因素的脑卒中患者，医护人员应予以重视，尽早给予个性化、规范化康复治疗，及时、有效的防治肺部感染，以缩短脑卒中患者住院时间，提高治愈率，改善预后。未来还需进行大样本、多中心的临床研究以得出更具科学性的结果。参考文献[1]ChangKC,LeeHC,TsengMC,-yearsurvivalafterfirst-everischemicstrokeispredictedbyini-tialstrokeseverity:Ahospital-basedstudy[J].Clini-calneurologyandneurosurgery,2010,112(4):296-301.[2]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,andregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.[3][4]谢克亮.脑卒中患者肺部感染的易患因素及其对死亡率的影响[J].当代医学,2010,16(4):16-18.谭文琪,陈晓育,胡晓军.急性脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(4):82-83.[5]袁祖琴,沈朝阳,张红金,等.脑卒中患者肺部感染危险因素分析与预防[J].中华医院感染学杂志,2016,26(19):4434-4436.[6]王康君.老年急性脑梗死并发肺部感染危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(9):935-936.[7]李晖,王晓平,吉晓春,等.老年脑卒中患者并发肺部感染病原学及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(1):88-91.[8]马利中,董玲婉,朱靖,等.老年脑卒中患者肺部感染、深静脉血栓发生率及相关性研究[J].中华全科医学,2016,14(12):2034-2036.。长期的吞咽功能障碍还可导致口颜面部肌肉功能及协调性变差、言语障碍、机体营养不良、免疫力下降及产生焦虑抑郁情绪等问题，这在某种程度上增加了卒中后肺炎的发生率。留置胃管是意识障碍患者保证营养供给的途径之一，也是预防吞咽困难的脑卒中患者并发肺炎的常见治疗措施，然而，效果非常有限。当—15—

2doi:10.3969/.1009-4393.2021.17.006--论著--超声评价酒精依赖综合征合并酒精性脂肪肝患者发生瓣膜钙化的相关性研究黄莉，杨帆，王晓云，刘琼，周龙华，张莉，袁招红（赣州市第三人民医院超声科，江西赣州341000）摘要：目的探讨超声评价酒精依赖综合征（alcoholdependencesyndrome，ADS）合并酒精性脂肪肝患者发生瓣膜钙化（heart选取2018年5月至2020年5月本院收治的ADS合并酒精性脂肪肝男性患者90例作为研究对两组甘油三酯、低密度脂甘油三酯、低valvecalcificationg，HVC）的相关性。方法象，依据是否存在心脏瓣膜钙化分为HVC组（n=58）及非HVC组（n=32），比较两组抽血及超声心动图相关指标。结果蛋白、高密度脂蛋白、左心房内径（LAD）比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。LAD是瓣膜钙化独立危险因素（P＜0.05）。结论者发生瓣膜钙化提供重要诊断价值，为早期预测酒精依赖综合征患者心脑血管疾病提供理论依据。关键词：酒精依赖综合征；脂肪肝；瓣膜钙化；危险因素密度脂蛋白及高密度脂蛋白水平为瓣膜钙化的危险因素，LAD是瓣膜钙化的独立危险因素。超声心动图可为临床酒精依赖综合征并脂肪肝患UltrasoundevaluationofthecorrelationstudyoftheoccurrenceofvalvecalcificationinpatientswithalcoholdependencesyndromeandalcoholicfattyliverHUANGLi,YANGFan,WANGXiaoyun,LIUQiong,ZHOULonghua,ZHANGLi,YUANZhaohong(DepartmentofUltrasound,GanzhouThirdPeople'sHospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)Abstract:ObjectiveToinvestigatetheultrasoundevaluationofthecorrelationofvalvecalcificationinpatientswithalcoholdependencesyn-drome(ADS)s90malepatientswithADSandalcoholicfattyliverwhowereadmittedtooingtothepresenceofheartvalvecalcification,theyweredividedintoHVCgroup(n=58)andnon-HVCgroup(n=32).TherelatedindsTherewasstatisticallysignificantdifferenceintriglycerides,low-densitylipoprotein,high-densitylipoprotein,andleftatriuminnerdiameter(LAD)betweenthetwogroups(P＜0.05).LADwasanindependentriskfactorforvalvecalcification(P＜0.05).ConclusionTriglycerides,low-densi-tylipoproteinandhigh-densitylipoproteinlevelsareriskfactorsforvalvecalcification,rdiographycanprovideimportantdiagnosticvalueforvalvecalcificationinpatientswithclinicalalcoholdependencesyndromeandfattyliv-资助项目：赣州市指导性科技计划项目（GZ2019ZSF206）[9]王璐,陆晓.脑卒中患者肺功能障碍康复研究进展[J].中国康复医学杂志,2018,33(6):sthesia,2012,109(4):578-583.[13]李爱东,张志,刘洪涛,等.脑卒中患者鼻饲管肺炎的临床分析[J].中国实用医药,2009,4(3):24-26.[14]杨涓,聂启鸿,邵银进,等.改变流质性状联合吞咽治疗对脑卒中吞咽障碍患者进食安全影响及治疗作用[J].中国康复,2018,33(6):468-471.[15]山林林,王玉龙,查甫兵,等.综合康复治疗对脑卒中意识障碍合并肺部感染患者的疗效观察[J].中国康复,2016,31(1):66-67.[16]曾亚华,孙光华,封蔚彬.脑卒中患者并发肺部感染的危险因素分析及康复护理对策[J].中国实用护理杂志,2017,33(36):2811-2814.[10]孙爱莲,张建民.急性脑卒中后肺部感染原因探讨及防治措施[J].基层医学论坛,2011,15(5):99-100.[11]KulnikST,RaffertyGF,BirringSS,studyofrespiratorymuscletrainingtoimprovecougheffec-tivenessandreducetheincidenceofpneumoniainacutestroke:studyprotocolforarandomizedcontrolledtri-al[J].Trials,2014,15(1):123.[12]AmathieuR,SauvatS,ReynaudP,nceofthecuffpressureontheswallowingreflexintracheosto-mizedintensivecareunitpatients[J].Britishjournal—16—