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2024年2月21日发(作者:洒水车按钮图解)
类风湿性关节炎的治疗经验
类风湿性关节炎是一种常见的多发性慢性骨关节疾患,患者多为青壮年人,其临床主要表现为:早期多有游走性的关节肿痛和功能障碍;晚期则出现关节僵直畸形,骨质改变和骨骼肌萎缩而丧失劳力;其病变主要在于关节局部组织,如骨质、软骨、滑膜及其韧带肌腱等,但亦可累及于全身其他部位,故属于一种慢性全身性较顽固的病变。
目前对其发病机制尚未十分明确,因而治疗上也比较困难。在祖国医学里虽无此病名,但有“历节风”、“白虎历节”、“痛风”、“顽痹、骨痹”等类似此病的记载,近年来在中西医结合的基础上,采用中医药进行观察治疗,取得一定的疗效,现初步总结如下:
辨证论治
(一)急性发作期
急性发作期临床常见有以下三大类型:
1.热胜型
主证:手足小关节红肿胀痛,局部灼热,皮肤稍红或脊椎胀痛,四肢活动障碍,持物不便,行动艰难,或伴有全身低热不适,或自觉全身有发热感,烦渴汗出,面色黄、红,舌苔薄白、质红,脉弦滑数。
化验:白细胞计数增高,血沉降率增速,抗链球菌溶血素“O”偏高或不高。
【辨证】伏邪郁闭,化热成毒,内伤营卫、筋脉,气滞血瘀,关节失利。
【治法】清热解毒,通经化瘀为主,少佐搜剔络邪。
【方药】银花60克,连翘25克,桑枝30克,银藤30克,丹参15克,红花10克,丹皮10克,地龙12克。
加减:清热解毒,选加紫地丁、野菊花、草河车、蒲公英、黄柏、白鲜皮、天花粉、生甘草;气分热重,发热烦渴者,选加生石膏、知母;营血分热重,关节疼痛,夜重昼轻或身现斑点,有衄血等血证者,选加生地、白芍、元参、广角片;热甚血瘀,有发热身疼,舌体有瘀血斑点者,选加桃仁、赤芍、元胡;热甚阻络,周身疼甚而又无瘀血见证者,选加丝瓜络、王不留行、木瓜、竹茹;热重肿甚,关节及其周围组织红肿热痛重者,选加防己、茯苓皮、川萆薢、酒军、元明粉;瘀滞日久,关节麻木僵直骨节畸形者,选加蜂房、皂刺、乌蛇。
【方解】热胜型以热胜毒甚为主因,方中治疗用药以重用银花、连翘清热解毒为主药;辅以桑枝、银藤清热通络;丹参、红花、丹皮凉血化瘀;少佐地龙清热搜剔络邪。全方有清热解毒、通经活络、凉血化瘀、消肿止痛之功。
2.寒胜型
主证:手足小关节肿胀变形,僵硬麻木,活动失灵,四肢大关节肿痛怕风,或脊椎肿痛,腰膝冷痛,关节局部不红,自觉怕冷冒风,四肢发凉,面色白,舌苔白薄质淡,脉沉细。
化验:白细胞计数一般正常,血沉降率正常或偏快,抗链球菌溶血素“O”一般正常或稍偏高。
【辨证】寒气凝聚,经脉闭塞,邪入血脉,留连筋骨。
【治法】温解阴寒,通经化瘀,搜剔络邪。
【方药】麻黄3克,白芥子15克,熟地黄30克,肉桂3克(或桂枝10克),
鹿角胶10克,干姜3克,生甘草3克。
加减:寒邪重,关节疼甚,得热即减者,选加附子、细辛;阴寒甚,局部畏寒而弥漫肿胀者,重用白芥子、鹿角胶、肉桂;寒甚血瘀,身疼恶寒,四肢不温,妇女月经延迟者,选加当归、川芎、水蛭;寒邪阻络,四肢麻木发凉者,选加鸡血藤、徐长卿、穿山龙;久瘀肿痛,关节僵直,骨节畸形者,选加全蝎、蜈蚣、山甲、蜂房、守宫。
【方解】寒胜型以阴寒偏盛为主因,治以温经散寒为重点,方用阳和汤加减,以肉桂(桂枝)、干姜、麻黄大力温经散寒;白芥子、鹿角胶温解散结消肿止痛;惟防诸药性燥刚烈,故重用熟地、甘草之滋补,意在补阳方中配以少量之阴药以柔克刚,又使阴从阳复,阴生阳长,阴阳气血,彼此调济,祛邪与抉正互相兼顾,从而达到邪去正复之治疗目的。
3.寒热错杂型
主证:本型临床较为多见,其特点为寒热并存,虚实互见,症状不一,错综复杂。既有阴寒之见证,又有热毒之表现,有的表现为手足关节肿痛,局部灼热,下肢发凉,周身怕冷或脊椎疼痛弯曲畸形,有的则手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触抚局部发凉,有的上肢发热下肢不温,口渴便溏等。症状表现极为不一,变化无常,稍因外感或劳累即易发作,反复性极大,舌质红或边绛苔白,脉象弦数或弦缓。
【辨证】寒热交错,邪伏筋脉,经络阻滞,关节失利。
【治法】清热散寒并用,通经活络,捜剔络邪相互兼顾。
【方药】银花30克,连翘15克,桂枝10克,白芥子15克,鹿角霜10克,鸡血藤30克,赤芍10克,酒地龙12克,乌梢蛇10克。
(1)加减常用药物
热重者,选加银藤、桑枝、公英、败酱草;寒重者,选加麻黄、细辛、附子;痛剧者,加川乌;血热者,选加生地、丹皮;血瘀者,选加桃仁、红花、水蛭。
其他加减详法可于前述二型中互参。
(2)兼虚证的加减法:
类风湿性关节炎为一种慢性全身性疾患,一般来说病程较长,病情复杂,寒热并存,虚实互见,久痹不愈,常常延及阴阳、气血、五藏,而并发它证。在热胜型与寒胜型中随着正邪矛盾斗争而发生正邪之盛衰消长,亦有不同程度的虚证表现,此时如能恰当地兼以补虚扶正达邪,促使矛盾转化亦是治疗中一个重要环节。临床上常见的虚证不外是气虚、血虚、脏腑虚损等,其治疗之法是气虚者加以补气药;血虚者加以补血药;阴虚证用滋阴药;阳虚证用补阳药;临床上才能取得明显效果。
兼虚证加减法及常用药物有:
气虚:面色苍白,气喘息短,动则喘促,自汗心悸,神倦无力,饮食减少,治以补气为主,四君子汤(党参、白术、茯苓、甘草)加黄芪、陈皮。
血虚:面白唇淡,头晕目眩,夜热盗汗,失眠心悸,神倦肌枯,大便燥结,治以补血为主,四物汤(当归、白芍、川芎、熟地)加生阿胶、红枣。
肾阳虚:面色淡白,畏寒肢冷,面肢浮肿,腰痠腿软,神疲自汗,尿频便溏,治以温补肾阳为主,右归丸加减。常用药物为肉桂、附子、当归、鹿角胶、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫芦巴、淫羊霜、仙茅、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、川断、狗脊等。
肾阴虚:面色潮红,五心烦热,口燥咽干,失眠盗汗,腰痠腿软,尿赤便秘,舌红,治以滋补肾阴为主,左归丸加减。常用药物:生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、首乌、桑椹、黄精、元参等。
肝肾两亏:头晕目眩,烦躁易怒,筋惕肉瞤动,失眠多梦盗汗,腰痠腿软,耳聋耳鸣,男子失精,妇女月经失调,舌红少苔,治以补肝肾,柔筋脉,方选一贯煎、杞菊地黄丸、二至丸加减。常用药物为生地、当归、沙参、麦冬、枸杞子、五味子、女贞子、旱莲草等。
精髄虚亏:腰脊痠痛,骨节粗大,胫痠跟痛,上肢不能高举,下肢不能抬起,全身无力,头喜俯而不欲仰,男子梦遗阳痿,女子月经迟缓,治以填精壮髓,专翕大生膏加减。常用药物熟地、阿胶、鹿角胶、猪脊髓、紫河车、龟板、鳖甲、巴戟肉、枸杞子、肉苁蓉、人参、牡蛎、白芍、山萸肉、羊腰子、鸡子黄、沙苑蒺藜等。
(二)慢性缓解期
慢性期除有关节已经僵直畸形,四肢或脊椎运动严重障碍外,一般全身症状已不明显,关节局部无红肿痛,或只肿而不红不热,病情相对稳定。舌脉如常。
化验:血沉降率正常或大致正常,抗链球菌溶血素“O”一般偏高,少数病例不高。
慢性期由于病情相对稳定,证现虚实互见,寒热不明显,治宜攻补兼施,以强肾壮骨,养血舒筋,化瘀通络,消肿止痛,搜剔络邪为法,依法遣药以丸药缓治。
【方药】当归30克,熟地60克,鹿角胶30克,龟板胶30克,蜈蚣15克,
全蝎15克,蕲蛇30克,炒山甲25克,露蜂房30克,皂角刺50克,乳香25克,没药25克,麻黄18克,鸡血藤90克,赤芍30克,炒白芥子90克。
(缺鹿角胶、龟板胶可用鹿角霜、龟板代)
加减:偏气虚加黄芪、党参、白术、佐陈皮;偏血虚加阿胶、紫河车、制首乌、怀牛膝;偏阳虚加补骨脂、淫羊藿、狗脊、肉苁蓉;偏阴虚加白芍、枸杞子、女贞子、旱莲草;阳虚寒痛加川乌、白芷;阴虚热痛加元胡、地龙;兼痰湿偏肿加牙皂、胆星,重用白芥子;兼瘀血刺痛加土鳖虫、桃仁、红花。
以上诸药共为细末,再以酒豨莶草60克、老鹳草60克、丝瓜络60克、桑枝120克(寒重者改用桂枝60克、徐长卿60克)大锅浓煎两次,适当浓缩、泛为水丸,每日早晚各服一次,每次10克,温开水送下。
【方解】
当归甘辛苦温,补血养血兼能柔筋;熟地甘微温,补血益肾又能壮骨;龟板咸寒益肾滋阴,通任脉补肾阴;鹿角咸温,壮骨温阳,通督脉补肾阳;蜈蚣辛温入肝,祛风散结;全蝎甘辛平,为血分之药,入肝化瘀活血能透达经络,以治手足麻木而止痛;蕲蛇甘咸温,透骨搜风善治风湿瘫痪;蜂房甘平,消肿止痛,治历节肿痛;山甲咸寒,性善走窜功专通络;皂刺辛温,能除痰湿消肿毒,引药直达病所;乳香辛苦温,活血舒筋,祛瘀定痛;没药苦平,散血去瘀,消肿止痛;白芥子辛温,对阴寒痰湿所致之关节肌肉漫肿痠痛有良效,少佐麻黄之宜发则善消骨节肿胀;鸡血藤、赤芍合用能活血通络舒筋止痛:豨莶草、老鹳草、丝瓜络、桑枝、徐长卿则能祛风除湿,活血通络。
全方具有强肾壮骨、养血舒筋、化瘀通络、消肿止痛、搜剔经络之风寒湿邪
的功能,为治疗本病缓解期比较有效的方剂,如能辨证加药,使证药相合,其疗效更为显著。
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