卵巢癌分期

FIGO IGCS 妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之七：卵巢癌

(2006-10-11 19:21:44)

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标签： 分类： 卵巢肿瘤及卵巢疾病

健康

卵巢癌

腹膜

ca125

美国

卵巢癌

6.1 分期

6.1.1 卵巢癌部位

6.1.1.1 原发部位卵巢是一对实性的卵圆形器官，直径2-4cm，由腹膜与阔韧带相连接，通过骨盆漏斗韧带与骨盆外侧壁相连。

6.1.1.2. 淋巴引流淋巴引流是通过子宫—卵巢，骨盆漏斗韧带和圆韧带淋巴干和髂外的一分支引流到如下区域淋巴结：髂外、髂总、髂内、骶骨外侧和主动脉旁淋巴结，偶尔会引流入腹股沟淋巴结。

6.1.1.3. 转移部位腹膜，包括网膜和盆腔、腹腔脏器是常见的转移部位，也包括横隔和肝表面。胸膜受累也很常见。其他腹膜外和胸膜外部位转移比较少见，但可以发生。

6.1.2. 分期原则虽然CT扫描可以大致明确腹腔内疾病的播散范围，但是卵巢癌应该采用手术分期。应该有明确的组织学证据。肿瘤切除前手术所见决定疾病的分期和预后。胸部X线检查可以发现胸膜转移。由于肺外转移和腹膜外转移比较少见，因此，除非有症状，否则不要求行其他影像学检查。虽然血清CA125水平对肿瘤分期没有帮助，但可以帮助观察肿瘤对化疗的反应。

6.1.2.1. 手术分期评估如果手术前怀疑为恶性，剖腹探查应该采用直切口。充分的分期应该包括以下： l 仔细评估观察全部腹膜表面 l 腹腔冲洗4个部位：横隔，左侧腹部，右侧腹部，盆腔 l 结肠下网膜切除 l 选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除

l 活检和/或切除任何可疑病变、包块和粘连部位 l 正常腹膜处随机盲检，包括右半横隔下面，膀胱反折，道格拉斯陷凹，左侧、右侧结肠旁隐窝，两侧盆壁 l 全子宫切除，两侧输卵管卵巢切除 l 粘液性肿瘤行阑尾切除

6.1.2.2 术后处理—病理分期上述活检结果是分期的基础。然而，任何其他可疑部位，例如胸膜渗出，其他少见而明显的累及部位如肺外转移，胸膜和腹膜转移，都应该取活检。

6.1.2.3 FIGO分期最常采用的分期系统是1988年修订的FIGO分期标准。它主要是根据前述的手术探查而制定。全面的FIGO分期见表1。当然，同时采用UICC 的TMN分类也有帮助（见表2）。

表1 卵巢癌分期

FIGO TNM

原发肿瘤无法评价 TX

0

无原发肿瘤证据 T0

I 肿瘤局限于卵巢 T1

IA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或 T1a

腹腔冲洗液未找到恶性细胞

IB 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或 T1b

腹腔冲洗液未找到恶性细胞

IC 肿瘤局限于单或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破 T1c

裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞

II 肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有盆腔转移 T2

IIA 病变扩展 和/或 转移到子宫和/或输卵管；腹水或腹腔 T2a

冲洗液无恶性细胞

IIB 病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液无恶性细 T2b

胞

IIC IIA或IIB病变，腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞 T2c

III 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹T3或/或N1

膜转移和/或局部淋巴结转移

IIIA 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 T3a

IIIB 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤2cm T3b

IIIC 盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm，和/或区域淋巴结转T3c和/或N1

移

IV 远处转移（腹膜转移除外） M1

注：肝包膜转移为T3/III期，肝实质转移为M1/IV期。胸膜渗出液必须有阳性细胞才能分为M1/IV期。

/P>

表2 卵巢癌分期分组

FIGO分期

IA

IB

IC

T

?/P>

T1a

T1b

T1c

UICC

N

?/P>

N0

N0

N0

M

?/P>

M0

M0

M0

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

/P>

IV

T2a

T2b

T2c

T3a

T3b

T3c

任何T

任何T

N0

N0

N0

N0

N0

N0

N1

任何N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

区域淋巴结（N） l NX—区域淋巴结无法评估； l N0—无区域淋巴结转移；

l N1—区域淋巴结转移

远处转移（M） l MX—远处转移无法评估； l M0—无远处转移； l M1—远处转移（腹膜转移除外）。

6.1.3 组织病理学分类多数卵巢癌来源于上皮组织，FIGO特别工作组认同WHO1971年第9期公布的卵巢肿瘤组织学分类方法，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤都应按这简化的版本进行亚分型。上皮性卵巢肿瘤的类型： l 浆液性肿瘤 l 粘液性肿瘤 l 子宫内膜样肿瘤 l 透明细胞肿瘤 l Brenner肿瘤 l 未分化肿瘤 n 这组肿瘤具有上皮结构，但是分化太差无法分组 l 混合性上皮肿瘤 n 这些肿瘤由2种或多达5种常见类型的上皮肿瘤细胞构成。这些类型通常是特定的。 l 某些腹腔内癌病例，卵巢似乎是偶然受累，找不到原发灶，应该分为卵巢外腹膜癌。卵巢上皮性肿瘤可以根据分级进一步分类，这点很重要，因为肿瘤和分化和预后一致。这个分级标准不适用于非上皮性肿瘤。

l Gx——分级无法评估； l G1——高分化； l G2——中分化； l G3——低分化或未分化。非上皮性恶性肿瘤虽然不常见，但是也格外重要。非上皮性恶性肿瘤包括：颗粒细胞瘤，生殖细胞瘤，肉瘤和淋巴瘤。我们将分开讨论。

6.2 简介卵巢的恶性肿瘤可以发生于任何年龄，常见的组织学类型可以发生于不同的年龄阶段。20岁以下的女性常见的类型是生殖细胞肿瘤，上皮性卵巢癌则多见于年龄大于50岁的妇女。在美国，上皮性卵巢癌（EOC）相当常见，美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。卵巢癌大约占所有妇科肿瘤的23%，但是其死亡率却占女性生殖道疾病的47%。总的说来，卵巢癌占所有新发癌症的4%，占所有因癌症死亡的5%。 EOC总的发病率波动于9/100,000~17/100,000。除日本外，工业发达国家的发病率最高。本病的发生率随年龄的增长而升高。EOC患者最多见于60-64岁年龄组。 EOC较明确的危险因素是生育以及遗传的自然变异。未生育的女性患EOC的危险是已生育女性的两倍。高危因素还和少生育有关。早生育、早绝经和使用口服避孕药是卵巢癌的低危险因素（保护因素）。 EOC是一种克隆性疾病，90%的卵巢癌来源于单个细胞的病变。卵巢癌表面上皮发生多基因改变产生恶性组织。重复多次的破裂和修复（排卵）给上皮提供了基因畸变的机会。大约5%的卵巢癌与遗传因素有关，目前为止，一些综合症被确认与卵巢癌有关，它们是： 1. 乳腺癌-卵巢癌综合征：和遗传性BRCA1，BRCA2基因突变有关。 2. Lynch Ⅱ型综合征（遗传型非息肉性结肠癌综合征）：患者病变累及结肠、乳腺、子宫内膜和前列腺，在相关的个体产生癌症。

6.3 筛查 目前还没有有效的卵巢癌筛查项目。关于CA125的研究、盆腔超声检查、盆腔检查对于普通人群来说缺乏可接受的灵敏度和特异性。患者有强阳性卵巢癌家族史，尤其是有上述综合征的患者，需要向遗传学家咨询明确他们的危险性。如果有可能，可以把他们放在前瞻性研究的观察人群当中。目前也没有针对非EOC的筛查研究。

6.4 诊断成功的治疗依靠早期诊断。然而，早期诊断依然是难以解决的问题。临床医生对于不同年龄组发生不同类型的肿瘤要特别小心，目的是为了提高对可疑病灶的警惕性。交界性肿瘤通常多见于围绝经期年龄的妇女；对于年轻患者，必须检测肿瘤标记物比如hCG，AFP以排除生殖细胞肿瘤。早期EOC通常并不引起患者任何症状和体征，不能引起医生的警惕。大约2/3的患者诊断时已经属于Ⅲ期或Ⅳ期。EOC常见的症状包括：下腹部隐痛不适、月经不规则、消化不良以及其他消化道症状，这些症状有时仅仅几个月的时间。因此，对于所有

年龄在40岁到69岁的女性有上述症状时要高度警惕。随着疾病的进展，可能出现腹水、腹部饱胀感和不适并进一步恶化。有时有呼吸系统症状，这是由于腹腔内压力不断增加，也可能由于渗出液积聚在胸腔内的结果。异常的子宫或阴道出血作为本病的症状并不常见。必须采集详细的病史，明确危险因素、其他肿瘤的病史，家族中肿瘤发生史。然后进行全面详细的体格检查，包括乳腺、盆腔和直肠检查。通常同时行涂片检查。手术之前要进行胸部X线检查，了解盆腔和胸膜情况。同时，行盆腔和腹部CT扫描，以了解腹腔内疾病范围，是否存在其他原发性肿瘤。然而，如果没有侵犯盆腔和腹腔外，放射学检查并不能代替剖腹探查的手术分期。当有提示可疑肠道癌症的时候，应该进行钡灌肠检查。肿瘤标记物检查包括CA125、CEA。若CA125升高，最常见的诊断应是EOC。晚期胃癌和结肠癌发生远处转移时，症状和卵巢癌十分相似。在乳腺癌多发的特定年龄组，应该考虑行乳腺扫描。

6.4.1 手术分期和手术切除通常，卵巢癌的预后有下列独立的预后因素影响： l 诊断时肿瘤的期别 l 组织学类型和分化程度 l 残余肿瘤的数量三者之中，最重要的是肿瘤的期别和残存肿瘤的数量。肿瘤的组织学分类次之。因此，一个全面的手术分期是早期处理方案中最重要的组成部分，经正中切口进入腹腔盆腔，应该取腹水行细胞学检查。若是没有腹水，应该行腹腔冲洗，冲洗液行细胞学检查。开腹后应该仔细检查整个腹膜表面。除了任何可疑部位活检外，还要从膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、两侧结肠旁沟、横隔下腹膜和两侧盆壁等处随机活检。原发肿瘤若局限于卵巢，应该仔细检查包膜是否完整。任何明显的肿瘤病灶都应该切除，此外，切除整个子宫以及两侧输卵管卵巢。另外，网膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结应该切除行组织学检查。手术对于早期肿瘤起到精确分期的作用，对于晚期肿瘤，目标是尽可能切除肿瘤组织，行细胞减灭术。对于年轻患者的生育要求问题，应该根据肿瘤的范围仔细考虑预后，行保守性手术应该签署书面同意书。保守性手术要求以下：

l 应该象6.1.2.1节所述，进行手术评估。不切除子宫和两侧附件。 l 术中发现单侧卵巢受累，且包膜完整。 l 对侧卵巢检查结果正常（不需行楔型活检）。只有符合上述条件，才可以行保守性手术，保留完整卵巢和子宫，以保留生育功能。

6.5 临床实践指南

6.5.1 生育年龄妇女怀疑卵巢癌的处理临床判断是决定手术的主要因素，这对于生育年龄年轻妇女盆腔包块的处理决策尤为重要。过去，选择基本局限于剖腹探查和切除或观察。后者通常依靠定期超声检查来协助。现在，随着腹腔镜手术技术的广泛应用，使我们有了另外的选择、进行评估和潜在的治疗。 然而，如果临床高度提示卵巢恶性肿瘤，应当剖腹探查。若掌握熟练的腹腔镜技术，对考虑良性病变，肿瘤标记物正常的年轻妇女，应用腹腔镜手术更合适。以下因素通常提示恶性肿瘤的存在，对鉴别临床包块有帮助。 l 患者的年龄（年轻患者生殖细胞，年老患者EOC） l 双侧性 l 包块实质性且固定 l 有腹水 l 超声检查提示卵巢混合性包块 l CT发现淋巴结转移 l 肿瘤标记物升高 患者术后的治疗应该根据术后的诊断进行。 6.5.2 EOC的处理 6.5.2.1 早期肿瘤大约1/4的患者发现时处于临床Ⅰ期和临床Ⅱ期，虽然影像学检查似乎可以明确肿瘤的期别，但是全面的手术分期必不可少。手术分期的步骤如前所述。若患者肿瘤确实局限（Ⅰa期），希望保留生育功能者，不提倡对侧卵巢楔形活检，因为会影响以后的生育。临床Ⅰa期和Ⅰb期、分化Ⅰ级的囊腺癌患者经过全面的手术分期，预后相当好，术后化疗不能提供更多的益处。对于高分化的Ⅰc期患者，虽然仍有争论，给予以铂为基础的联合化疗为好。所有Ⅱ期患者都应该化疗，化疗周期虽然不统一，但通常为3-6个周期。 6.5.2.2 进展期肿瘤 3/4的卵巢癌患者诊断时已经为临床Ⅲ期或临床Ⅳ期。这些患者常常因为腹腔内的病变而感到腹部不适。症状将会影响到手术的实施或者不能手术。像前面提到的那样，影响晚期卵巢癌患者预后的最重要的因素是残留病灶的数量。因此，对所有患者，如果身体条件允许，能够耐受手术，应该尽可能在初次剖腹手术时行理想的肿瘤细胞减灭术。如果患者初次手术不理想，应该在全身化疗3个周期后再次手术。这同样适用于因身体原因而不能立即手术的患者，即先化疗，再行细胞减灭术。患者行细胞减灭术后应该接受联合化疗。对于全身化疗，联合使用泰素（paclitxel）或docetxel以及卡铂是化疗的首选方案。选择docetxel是因为它能够被接受的神经毒性。具体化疗药物见6.5.2.3. 化疗6个周期以后，用泰素维持化疗已经表明可以延长患者的无瘤时间，但是对于患者总的生存率没有意义。这种试验性治疗必须在患者对治疗完全缓解以后进行，患者能够理解治疗的目的，且明白治疗可能产生的毒性。

腹腔内化疗的地位仍然存在争论。最近GOG实验小组的结果提示腹腔内化疗的意义不肯定。A级证据。

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(2006-10-11 19:23:25)

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健康

化疗

生殖细胞瘤

铂类

无性细胞瘤

6.5.2.3 EOC的化疗下列化疗方案推荐应用于卵巢癌： l 泰素175mg/m2，>3个小时，卡铂（AUC=6），>1小时 l docetaxel 75mg/m2，>1小时，卡铂（AUC=5），>1小时上述两个方案中，卡铂的剂量是采用Calvert’s公式计算肌苷清除率，而不是采用EDTA的方法。也可以考虑以下两个方案： l 泰素135mg/m2，>24小时，顺铂75 mg/m2，>6小时 l 泰素175mg/m2，>3小时，顺铂75 mg/m2，>6小时 6.5.2.4. 二次探查问题有很多关于二次探查是否有益的研究。患者如果在化疗后还有残存病灶，那么二次探查术对患者有积极的意义；若首次实施的细胞减灭术比较理想，患者将不能从二探术获益。因此，在晚期卵巢癌的处理中，二探不是标准的处理方案。患者应该经过严格的临床筛选。C级证据。

6.5.2.5 恶性EOC的随访目前，还没有证据表明密切监护对于改善无症状患者的预后、提高生活质量有积极意义。然而，对于治疗后长期无瘤生存的患者，若复发时能早期诊断，预后较好。随访的目的如下： l 观察患者对治疗后的近期反应 l 及早认识，妥善处理治疗相关的并发症，包括心理紊乱 l 早期发现持续存在的病灶或者疾病的复发

l 收集治疗效果以及和治疗相关并发症的资料 l 早期患者，提供乳腺癌筛查的机会；保守性手术的患者，提供筛查宫颈癌的机会。总的来说，随访的第一年，每3个月复查一次；以后逐渐延长随访间隔，每年4-6个月复查一次。到5年后每年一次。随访内容包括：详细复习病史，仔细体格检查（包括乳房、盆腔和直肠检查）排除任何复发的征象。虽然测定CA125对预后的意义还不明确，但还应定期检查血CA125。只有在临床发现或者肿瘤标记物升高提示肿瘤复发时，才进行影像学检查例如盆腔超声检查、CT、MRI检查。C级证据。 所有患者，宫颈完整时要定期行涂片检查，所有40岁以上的患者或有强的乳腺癌家族史的年轻患者，每年都要行乳房扫描。A级证据。 6.5.2.6. 复发性EOC的处理多数晚期EOC患者最后都不幸会复发。已开展很多关于复发患者的处理方面的研究。这些资料明确

提示，疾病缓解超过6个月的患者被认为对铂类敏感；缓解时间小于6个月被认为对铂类耐药。研究结果还说明：缓解时间越长，再次应用铂类时反应率越高，和没有用过铂类的效果一样。对于铂类敏感的患者有两个选择：一种方案是采用卡铂和其他细胞毒性药物联合应用加强疗效进行临床试验性治疗；另一个选择是单用卡铂或顺铂化疗。卡铂好的顺应性使它更常用。对于总的生存率来说，还没有随机研究说明联合应用效果优于单药化疗。若患者经过长时间的缓解后再次出现局部病灶，二次细胞减灭术能够给患者带来益处。迄今为止，对这组患者进行重复性细胞减灭术依然有争议。最近正在进行GOG对长期缓解的部分患者化疗前采用和不采取重复性细胞减灭术的研究，最后结果还在等待中。对于铂类耐药的患者也有两种选择：第一种方法是采用其他临床试验性治疗；另一种方法是继续采用非铂类化疗。化疗有很多选择：脂质体阿霉素，topotecan，VP-16和吉西他宾，不论是采用单药化疗还是联合应用都有一定的缓解率，波动于10%-15%。到目前为止，由于缺乏对生活质量和姑息性治疗的具体评估，因此很难推荐最好的化疗方案。对于重复多次化疗患者的骨髓功能要保持足够的警惕，这点很重要。对于顽固性卵巢癌患者，理想的处理是要求对患者的身体状况、精神状况做出评估。对患者的身体做出精确的评估很重要，因为可以影响患者的生存和生活质量，利于给予患者恰当的治疗。患者的身体状况包括：全身感染、消化道梗阻、腹水、胸膜渗出，其他少见部位的转移，如大脑、肝脏和骨骼。对于无症状、仅有肿瘤标志物异常而确定复发的患者，制定处理方案非常困难。可以选择严密观察或应用激素治疗如他莫昔芬等。

重要的是，要让患者明白治疗后的缓解并不意味着可以延长患者的生存期。通常，治疗的目的在于提高生活质量，改善功能。任何与此矛盾的治疗都是不恰当的。在这困难的时候，让患者的朋友、家庭以及爱人参与制定治疗方案非常重要。C级证据。

6.5.3 低度恶性潜能上皮性癌的处理（交界性肿瘤）

相比明显的恶性肿瘤，交界性肿瘤通常见于年轻人群。交界性肿瘤占所有EOC的15%，差不多75%的患者诊断时处于临床Ⅰ期。如下描述适合这些肿瘤：

l 诊断必须基于原发肿瘤

l 必须对肿瘤仔细切面检查，排除真正的侵蚀性行为

l 这些肿瘤的预后相当好，10年生存率大约为95%

l 病变有恶性行为，通常进展缓慢

l 腹膜种植偶然有自发消退

l 早期肿瘤、浆液性肿瘤、年轻患者，预后通常更好

l 虽然初次手术后残存大的病灶预后通常不好，但是死于肿瘤并不常见

现已明确，引起死亡的原因主要是良性疾病的并发症（如小肠梗阻）和治疗并发症，只有少数死于恶性肿瘤转移。主要的治疗是初次手术分期及细胞减灭术。临床Ⅰ期、希望保留生育功能者，经仔细检查腹膜和对侧卵巢以排除肿瘤，可以考虑进行单侧卵巢切除的保守性手术。患者若一侧卵巢或者两侧卵巢有囊性病变，可以切除部分卵巢保留生育功能。对于其他所有的患者，推荐行全子宫切除、两侧输卵管卵巢切除和最大限度的细胞减灭术。

所有期别的患者，在进行理想的细胞减灭术以后，如果转移病灶也是交界性肿瘤，那么患者只应当接受期待治疗，而不是联合化疗。没有前瞻性研究表明联合化疗会给患者带来益处。对于腹膜表面病灶或网膜结节有侵蚀性行为的小部分患者，化疗可能有好处。短期内腹腔内复发的患者需要化疗，这部分患者通常有未被发现的侵蚀性肿瘤。

很长时间后复发特别是长期缓解的患者，通常采用再次细胞减灭术，术后严密观察。只有很快复发的肿瘤才采用化疗。

术后没有复发征象患者的随访和EOC一样，可延长随访间隔。保留对侧卵巢者，随访时至少一年一次做阴道超声检查。C级证据。

6.5.4 颗粒细胞瘤的处理

颗粒细胞瘤大约占性索间质肿瘤的70%，占所有卵巢肿瘤的3%-5%。颗粒细胞瘤分两种类型：幼稚型和成人型。由于雌激素较高，幼稚型患者常伴有性早熟，成人型患者常伴有绝经后出血。由于肿瘤的症状明显，且生长缓慢，多数患者诊断时处于临床Ⅰ期。发病高峰是绝经后第一个十年。

和交界性肿瘤一样，这些肿瘤通常生长缓慢，复发晚。确诊时的临床分期是影响预后的重要因素。影响预后的其他因素包括：患者的年龄、肿瘤大小、组织学特点。和卵巢癌一样，适

当的细胞减灭术是治疗的主要方法。由于这些肿瘤多见于育龄期妇女，临床Ⅰ期局限的肿瘤可以行保守性手术。

由于本病少见，并且迁延时间长，所以缺少这方面的前瞻性研究。临床Ⅰ期患者，如果手术满意，没有证据表明加联合化疗或放疗可以改善预后。有些临床医生提倡对临床Ⅱ期和Ⅲ期患者采用联合化疗。但是，依据的试验是小规模的，应该进行更大规模的临床研究。

主要进行临床随访追踪观察。需要进一步研究抑制素是否是一种有意义的肿瘤标志物。C级证据。

6.5.5. 生殖细胞瘤的处理

6.5.5.1 简介

这组肿瘤由很多不同的组织学结构组成，这些不同的成分来源于胚胎性腺的原始生殖细胞。恶性生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的少数。在化疗取得显著进步以前，这组肿瘤的预后很差。在过去的十年中，由于采用很多新的化疗药物，明显提高了生殖细胞瘤的预后，治愈率几乎最高。

6.5.5.2. 现状

生殖细胞瘤最多见于20-30岁的女性，经常由于年轻女性主诉下腹痛而就诊，检查发现腹部包块而作出诊断。下列症状依次比较常见：

l 急性下腹痛

l 慢性腹痛

l 腹部无症状包块

l 异常阴道流血

l 腹部饱胀感

6.5.5.3 组织学分类

卵巢生殖细胞瘤的组织学分类很重要，关系到预后以及是否化疗。生殖细胞肿瘤可以简单的分成下列几类：

l 生殖细胞肿瘤

n 无性细胞瘤

n 非无性细胞瘤（胚胎性癌）

u 胚胎分化

l 混合型

l 成熟型

l 未成熟型

u 胚外分化

l 绒毛膜癌

l 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）

l 胚外中胚叶癌

6.5.5.4 诊断，分期和手术处理

生殖细胞瘤的分期和上皮性卵巢癌一样，治疗不单取决于临床分期。无性细胞瘤相当于睾丸精原细胞瘤，对化疗和放射治疗非常敏感。肿瘤治愈率高，和肿瘤的分期无关。其他组织种类的肿瘤相当于睾丸的非精原细胞瘤。肿瘤的侵袭性决定于组织学类型，侵袭性最强的类型是内胚窦瘤和绒毛膜癌。通过化疗，它们的治愈率也很高。

由于化疗可以治愈多数生殖细胞瘤，即使是晚期肿瘤也能治愈，所以对于所有生殖细胞瘤、所有的临床期别，标准的治疗方法是保守性手术。采用保守性手术意味着经过全面探查，仔细检查，所有可疑部位详细活检，局部细胞减灭术，这样才能够降低术后病率。子宫和对侧

卵巢外观正常者，则不需活检，完整保留。只有这样，才能做到全面分期，恰当地估计预后。不推荐对正常卵巢进行楔形活检，因为这样违背了保守性手术的目的，可能导致不孕。尽管采用了化疗等综合治疗，保留一侧卵巢的保守性手术的患者仍然存在有很高的生育率。患者也没有发现妊娠后不良产科后果，经长期随访产后也未见不良反应。

除非少数患者在初次手术未将肿瘤完全切除，或者患者的原发肿瘤中含有畸胎瘤成分，否则，二次探查手术已经被证明没有益处。临床检查或者影像学检查发现有残留包块，应该行手术切除，因为这些包块可能含有畸胎瘤成分。

6.5.5.5 无性细胞瘤的术后处理以及随访

经过全面手术分期的临床Ⅰa期的患者，手术以后应予随访观察。小部分可能会复发，但仍然可以在复发时成功治疗，且治愈率高。未经全面分期、估计是Ⅰa期或者是更高期别的患者应该接受联合化疗。任何Ⅰa期以外的患者，都应该化疗。放射治疗对早期患者和化疗一样有效。考虑到放疗可以引起卵巢功能衰退，因此，卵巢完好者不宜接受放疗。当患者存在化疗禁忌时可选择放疗。

无性细胞瘤对化疗尤其敏感，化疗能够治愈多数患者，即使是晚期肿瘤。推荐的化疗方案是VP-16 100mg/m2/day，共5天。同时用顺铂20mg/m2/day，分别在第1，8，15天联用或不用博莱霉素10U/day，（根据是否使用博莱霉素：EP/BEP）。当存在大块病灶时，通常采用BEP方案化疗3-4个周期。BEP方案和以前的VAC方案（联合VCR,KSM,CTX）相比较，复发率低，治疗时间短。其他适用的方案有异环磷酰胺、阿霉素；长春花碱、异环磷酰胺、顺铂；环磷酰胺、阿霉素、顺铂。对于所有标准治疗没有缓解的患者，应当选用其他试验性治疗。B级证据。

所有患者应当测定LDH和bhCG，检测治疗反应。化疗患者第1年每1－2月，第2年每2月，第3年每3月，第4年每4月，第5年每6月，5年后每年1次，通过病史、体格检查、肿瘤标记物（LDH和bhCG）进行随访。虽然肿瘤标记物重要，也不能忽视影像学检查。特别是当肿瘤标记物不能作出诊断的时候。有临床指征时可进行CT扫描。

没有接受化疗的病人应更密切随访。90％的化疗后复发病人通常发生在首次诊断的2年内。复发后，病人仍能得到成功的治疗。D级证据。

6.5.5.6 非无性细胞瘤的术后处理和随访

通过化疗，这些肿瘤也有较高的治愈率，即使是晚期肿瘤。临床Ⅰa期、分化Ⅰ级的未成熟畸胎瘤和成熟型畸胎瘤患者，预后较好，保守性手术后随访观察即可。临床Ⅰ期、分化Ⅱ级的未成熟畸胎瘤预后也很好，化疗能否进一步改善预后还存在争议。所有其他更高临床期别、分化更差的肿瘤术后都应该接受联合化疗。

推荐的化疗方案是VP-16 100mg/m2/day，共5天。同时用顺铂20mg/m2/day，分别在第1，8，15天联用或不用博莱霉素10U/day（EP/BEP）。当存在大块病灶时，通常采用联合化疗3-4个周期，血清学检测缓解后再化疗2个周期。BEP方案比VAC方案（联合VCR,KSM,CTX）复发率低，治疗时间短。

对于采用BEP方案没有缓解的患者，仍然可以采用VIP姑息性治疗方案获得缓解，VIP方案包括顺铂/长春碱/异环磷酰胺。更新的、有潜力的方案是采用包括大剂量异环磷酰胺的化疗，配合自体骨髓保护。虽然对复发性卵巢生殖细胞瘤或者进展期生殖细胞瘤是否行二次细胞减灭术依然存在争论，但是，对有选择的部分患者还是有好处，尤其是未成熟畸胎瘤患者。最大限度的细胞减灭术以后，应该给予化疗。对于标准治疗没有缓解的所有患者，应当候选其他试验性治疗。B级证据。

所有患者，应该检测LDH，AFP，hCG，可以观察治疗的效果。所有经过化疗的患者，在第1年，每1-2个月1次；第2年，每3个月1次；第3年，4个月1次；第4年，4个月1次；第5年，6个月1次；其后，每年一次随访，详细了解病史、体格检查、检测适当的肿瘤标志物。有临床征象时，可以行CT扫描。

没采用化疗的患者应该更严密随访。化疗后的患者，肿瘤的复发通常在治疗后的最初2年内。D级证据。

6.5.6 卵巢肉瘤的处理

卵巢肉瘤相当罕见，多见于绝经后女性。然而，对于其他类型的原发卵巢癌做出精确的诊断，明确分化程度非常重要，因为预后通常较差。肉瘤有两种类型，混合性苗勒氏管瘤（MMTs）

常见，存在癌和肉瘤两种成分。单纯肉瘤少见，可以分为：间质细胞肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤。

早期患者相对于晚期患者预后好，组织学类型和残留病灶作为影响预后的因素还有争论，虽然许多研究认为残留病灶较大的患者生存时间较短。据报道不同的化疗方案缓解率有很大的波动。以铂类为基础的化疗相对于不含铂的化疗似乎结局较好。但总的预后依然很差。由于本病罕见，不可能开展前瞻性随机研究以了解不同的治疗方案的效果。

尽管缺少很多具体的资料，但还是推荐卵巢肉瘤的患者接受全面手术分期，如果可能的话应该尽量行理想的细胞减灭术。在缺乏辅助化疗的试验研究情况下，患者术后应该接受以铂为基础的化疗。

随访方案参考EOC的随访。CA125检测意义不明。C级证据。

6.5.7 卵巢原发性淋巴瘤的处理

卵巢原发淋巴瘤也很少见。多数情况下，淋巴瘤累及卵巢是全身性疾病的一部分。因此，诊断卵巢淋巴瘤时，重要的是排除全身性疾病。Fox和Langley提出诊断的3个标准，使淋巴瘤的诊断更严格。诊断标准如下：

l 诊断时，临床上淋巴瘤局限于卵巢，经过充分检查在其它部位未发现淋巴瘤的证据。如果病灶很快转移到邻近的淋巴结或直接浸润临近器官，也可以考虑卵巢淋巴瘤的诊断。

l 外周血和骨髓检查未见异常细胞

l 如果卵巢以外远处部位发现淋巴瘤样病变，那么，出现卵巢外病变距离卵巢病变的时间至少为几个月。

最新的研究表明，良性淋巴样组织可见于50%以上的正常卵巢，因此，卵巢的淋巴瘤可能来自这些良性组织向恶性组织的转化。卵巢淋巴瘤有向对侧卵巢和腹腔内转移的倾向。切出或活检的组织必须行恰当的固定，才能够精确的分类。对包块行细针穿刺活检无助于精确的分类。虽然卵巢淋巴瘤比较罕见，还无法详细了解分类的意义，但是，据报道非何杰金氏淋巴瘤的大细胞型是最常见的类型。

在Burkitts病流行的国家，要更重视Burkitts淋巴瘤累及卵巢的情况。卵巢受累以后，出现一侧或两侧卵巢增大是最常见的表现形式。

卵巢淋巴瘤的手术后治疗和身体其它部位淋巴瘤的治疗没有差别，要求根据组织学类型采用全身化疗。这些患者应该请血液病专家联合处理和随访。预后通常良好，取决于组织学类型。

D级证据。