河南新县新型冠状病毒肺炎临床特点及诊断困难患者的诊疗策略

第29卷第2期2021年2月DOI:10.19338/.1672-2019.2021.02.002中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.2021·论著·河南新县新型冠状病毒肺炎临床特点及诊断困难患者的诊疗策略*冯博1，金世宏2，李正兴3，毛峥嵘1（1.河南中医药大学第一附属医院重症医学科，河南郑州450000；2.河南省新县人民医院呼吸内科，河南新县465550；3.河南省新县人民医院影像科，河南新县465550）摘要：目的分析河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的临床特点及诊断困难患者的诊疗策略，从而为全球疫情防控对2020年1月31日至2月26日期间在河南新县定点救治医院收治的11例新型冠状病毒肺炎患11例患者中明确有直接或间接疫区及临床诊疗提供依据。方法者的流行病学、临床表现、诊断及治疗等情况进行梳理，并提出诊疗应对策略。结果接触史的9例，无明确疫区接触史者2例；聚集性发病者8例，非聚集性发病者3例。诊断依靠流行病学史、临床表现综合分析，最终经咽拭子核酸检测确诊，其中3例在诊断上具有一定难度。治疗上9例依据诊疗方案进行抗病毒治疗，2例应用新型抗病毒药物治疗。11例患者中1例危重型患者经治疗稳定后转上级医院进一步治疗，其余10例均治愈出院。结论病毒药物的研发推广力度可能对目前全球疫情防控形势下新型冠状病毒肺炎患者的临床诊疗提供帮助。关键词：新型冠状病毒肺炎；临床特点；诊断；诊疗策略中图分类号：R563.1综合患者的流行病学史、提高胸部影像学检查的诊断参考分量、扩大咽拭子核酸检测的普及面、加快新型确诊检测手段以及抗ClinicalcharacteristicsofnovelcoronaviruspneumoniainXinxiancounty,Henanprovinceanddiagnosisandtreatmentstrategiesforpatientswithdifficultdiagnosis∗FENGBo,JINShihong,LIZhengxing,MAOZhengrong1231(mentofCriticalMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan450000,China;mentofRespiratoryMedicine,Xinxianpeople'sHospital,Xinxian,Henan465550,China;mentofImaging,XinxianPeople'sHospital,Xinxian,Henan465550,China)Abstract:【Objective】Toanalyzetheclinicalcharacteristicsamong11patientswithCOVID-19atXinxiancounty,Henanprovince,andstrategiesfordiagnosisandtreatmentamongpatientsdifficulttobediagnosed,soastosupportglobalepidemicpreventionandcontrol,aswellasrelevantclinicaldiagnosis.【Methods】Theepidemiology,clinicalmanifestations,diagnosisandtreatmentamong11patientswithCOVID-19admittedtothedesignatedhospitalofXinxiancounty,HenanprovincebetweenJanuary31,2020andFebruary26,2020werereviewed,andrelevantstrategiesfordiagnosisandtreatmentwereproposed.【Results】Amongthe11cases,9caseshaddefinitedirectorindirectcontacthistory,while2caseshadnodefinitecontacthistory,and8casesbelongedtoclusteringonset,gnosisreliedonacomprehensiveanalysisforepidemiologicalhistoryandclinicalmanifestations,andthhem,3casesweredifficulttodiagnose,9casesweretreatedbyantiviraltherapyaccordingtothetreatmentplan,he11cases,therewasonecriticalcasetransferredtoahospitalatahigherlevelforfurthertreatmentafterstable,andtheremaining10caseswerecuredanddischargedthere.【Conclusion】Comprehensively收稿日期:2020-06-13*基金项目:河南省中医药科学研究专项课题(2019ZY2126)[通信作者]毛峥嵘,E-mail:*******************·6·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.2021analyzingonepidemiologicalhistoryofthepatients,moreconsideringthediagnosticreferencecomponentofchestimaging,popularizingthenucleicaciddetectionofpharynxswabs,andacceleratingdevelopmentofnewdiagnosismethodsandantiviraldrugs,mayconducetoclinicaldiagnosisandtreatmentofCOVID-19ds:COVID-19;clinicalfeatures;diagnosis;strategiesfordiagnosisandtreatment2019年12月以来，在中国武汉市爆发的不明原因肺炎被证实是由新型冠状病毒引起［1］，世界卫生组织（WHO）将其命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）。该病毒属于冠状病毒家族的β属［2］11.1对象与方法研究对象2020年1月31日至2月26日期间在新县定冠状病毒，该病毒属还包括非典型性肺炎病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征病毒（MERS-CoV）。［3］点救治医院收治的11例新型冠状病毒肺炎患者（均由信阳市疾病预防控制中心确认）。1.2诊断标准根据中国国家卫健委2020年2月19日发布［8］的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）。新型冠状病毒是已知的冠状病毒家族中第7个能够感染人类的成员的可能［4-5］。新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP）在全球多个国家均有发病，且目前疫情呈全球爆发趋势，截止2020年5月13日8时，疫情波及全球范围内215个国家及地区，确诊病例达4179479例，累计死亡病例287525例（世界卫生组织发布，https：///emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019）。研究报道指出，发热、咳嗽、咽痛、肌痛、乏力是该病常见症状［4］。流行病学调查结果显示，新型冠状病毒肺炎潜伏期1~14d，多为3~7d［8］［3-7］，随后被证实存在人际传播1.3研究方法新县疾病预防控制中心收集患者的咽拭子和血液标本，并送至信阳市疾病预防控制中心通过荧光定量聚合酶链反应（T-PCR）检测呼吸道及血标本中存在2019-nCoV［9］。1.4临床治疗确诊患者治疗方案根据中国国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案制定，并依据患者个体情况进行调整。所有患者均在定点医院隔离治疗，在常规治疗的基础上采用联合抗病毒治疗（其中9例依据诊疗方案进行抗病毒治疗，2例应用新型抗病毒药物治疗），合并或可疑细菌感染者使用抗菌药物，危重型患者可使用糖皮质激素，根据患者低氧血症的严重程度决定给氧方式，所有患者均由中医师辨证施治使用中医药治疗。1.5解除隔离和出院标准根据中国国家卫健委2020年2月19日发布［8］的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）：。疫情发生以来，中国各地防控措施及时有力，疫情得到有效控制，整体疫情防控形势趋于稳定。但最近全国范围内再次出现本土新增病例，且目前对无症状感染者等人群筛查仍存在一定程度困难，同时目前全球疫情仍呈爆发趋势，全球范围内普通及典型患者筛查诊断困难不大，但临床诊疗过程中有一定比例的患者在诊断上存在一定程度的困难，这类感染患者的早期发现和干预是全球疫情防控面临的主要问题。河南省新县与湖北毗邻，距离武汉仅150公里，春节返乡人数众多，疫情防控形势严峻。本研究结合2020年1月31日至2月26日河南新县定点救治医院收治的11例新型冠状病毒肺炎患者的诊疗情况，分析其发病特征并提出应对策略，本研究结果有助于临床医生对于新型冠状病毒肺炎患者的诊断和治疗。体温恢复正常3d以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1d）。1.6观察指标通过对患者进行流行病学史的调查，在定点救治医院获取实验室检测及影像学检查资料，血常规2~3d查1次，血清生化2~3d查1次。影像学均为胸部CT，住院期间一般检查3~5次。·7·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.202122.1结果流行病学情况患者的年龄在25~64岁之间，男性8例，女次咽拭子核酸检测为阳性者1例。临床分型中轻型1例，危重型1例，普通型9例。11例患者的基线特征、流行病学及诊断情况见表2。表12020年1月31日至2月26日河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的症状及临床表现病例病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11发热是是是是是是是是是是否咳嗽是是是否是是是是否是否咽痛否是否否否否否否否是否腹泻否是否否否否是否是否否纳差否是否否否否否否否是否乏力否是否否否否否否否是否性3例；其中明确有直接或间接疫区接触史的有9例，无明确疫区接触史者2例；聚集性发病者8例，非聚集性发病者3例；有明确基础病的3例，无明确基础病的8例。2.22.2.1临床表现症状除1例危重型后期出现氧合下降（静息状态SPO2在90%左右）及休克［SBP85mmHg左右（1mmHg=0.133kPa）］外，多数患者症状轻微，表现为发热（90.9%）、咳嗽（72.7%），其他症状包括咽痛（18.2%）、腹泻（27.3%）、纳差（18.2%）、乏力（18.2%）。见表1、图1。2.2.2辅助检查情况所有患者均行多次胸部CT检查，多数患者早期表现为单发或多发磨玻璃阴影、结节，多位于中、下叶，多位于胸膜下。进展期常为多发病灶，范围扩大、实变，部分可见反晕征。见图2~4。巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白（CRP）升高，降钙素原正常。危重型患者外周血淋巴细胞比例明显降低。2.3诊断情况11例患者中首次咽拭子核酸检测即为阳性者6例；首次咽拭子核酸检测为阴性，第二次为阳性者4例；前两次咽拭子核酸检测均为阴性，第三例数多数患者外周血白细胞总数正常或减低，淋111发热咳嗽咽痛腹泻纳差乏力图12020年1月31日至2月26日河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的症状及临床表现ABA：首次影像，两肺外带及胸膜下团片状密度增高影，可见反晕征；B：距首次影像学检测4d后影像，肺组织实变伴多发片状影。图2病例9NCP患者的胸部CT影像·8·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.2021ABA：首次影像，两肺外带多发片状磨玻璃密度增高影，可见多发条索影；B：距首次影像学检测27d后影像，两肺外带病变明显吸收好转。图3病例10NCP患者的胸部CT影像ABA：首次影像，右肺中叶多发磨玻璃样密度增高影，边界模糊；B：距首次影像学检测6d后影像，右肺中叶病变较前吸收好转。图4表2病例病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11病例11NCP患者的胸部CT影像2020年1月31日至2月26日河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的基线特征、流行病学及诊断情况性别男男女女男男男男男女男年龄/岁6462344638基础病高血压高血压无无无无无无糖尿病无无流行病学及诊断情况疫区接触史是是是是是是是是否是否聚集性发病是是否否是否是是是是是至确诊咽拭子核酸检测次数21221211131临床分型普通型危重型普通型轻型普通型普通型普通型普通型普通型普通型普通型2.4治疗情况根据中国国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案制定，在常规治疗的基础上采用联合抗病毒治疗，抗病毒治疗疗程均不超过10d。早·9·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.2021期9例患者抗病毒治疗供选药物有洛匹那韦/利托那韦软胶囊（每粒200mg/50mg），每次2粒，每日2次，口服［10-11］；阿比多尔片（每片200mg），每次2片，每日3次，口服；利巴韦林注射液（每支100mg），每次5支，每日2次，静脉滴注；α-干扰素（每支5×106u），每次5×106u，加入灭菌注射用水2mL，每日2次，雾化吸入。后期2例患者加入阿兹夫定片治疗新型冠状病毒肺炎临床试验（已通过伦理委员会审查，并获得受试对象的知情同表3病例病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11意），并入组试验组，抗病毒治疗单用阿兹夫定片（每片1mg），每次5mg，每日1次，口服。合并或可疑细菌感染者抗菌药物使用莫西沙星、阿奇霉素；危重型患者应用糖皮质激素［甲泼尼龙1mg/（kg·d）］；危重型患者于高流量吸氧装置应用；所有患者均由中医师辨证施治使用中医药治疗。11例患者的药物治疗方案及用药起止日期见表3，抗病毒治疗情况见图5。2020年1月31日至2月26日河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的药物治疗方案阿比多尔利巴韦林α-干扰素2.6~2.132.6~2.152.1~2.102.1~2.102.1~2.102.1~2.102.5~2.142.5~2.142.7~2.152.7~2.15莫西沙星阿奇霉素甲泼尼龙中药6d7d8d8d15d17d12d16d8d9d4d确诊至出阿兹夫定洛匹那韦/利托那韦院天数/d781111182.7~2.132.6~2.132.1~2.102.1~2.102.1~2.102.1~2.102.5~2.142.5~2.142.16~2.202.16~2.242.13~2.142.13~2.142.13~2.142.7~2.112.21~2.242.21~2.252.13~2.192.16~2.202.16~2.242.16~2.19病例疗程阿兹夫定洛匹那韦/利托那韦阿比多尔利巴韦林α-干扰素图52020年1月31日至2月26日河南新县11例新型冠状病毒肺炎患者的抗病毒治疗情况·10·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol.29No.2Feb.20212.5转归目前11例确诊患者已全部出院，其中1例危源不明确、临床表现不完全符合（不同时具备3条临床表现）的第三代或第四代感染者。本研究11例患者中有1例患者为无疫区接触史、传染源不明确，临床表现中胸部CT结果不支持的感染者（不同时具备3条临床表现）。针对此类患者，一方面加强对隐瞒病史产生后果严重性的宣教，另一方面建议进行隔离治疗，同时应适当扩宽咽拭子采样送检范围，避免漏诊。无症状感染者诊断方面存在的困难主要由于患者无临床症状，无主动就诊意愿所导致，其中又包括影像学无异常以及影像学有相关表现但无不适症状的患者。无症状感染者可能由于感染后处于潜伏期以及个人耐受能力较强等因素导致无临床症状出现。本研究11例患者中有1例患者流行病学史支持、无临床症状、外周血检查不支持但影像学有病毒性肺炎表现。针对此类患者，建议扩大胸部CT筛查范围，同时应适当提高影像学检查的频率，有利于早期发现疑似病例，本研究中11例患者治疗期间平均做3~5次胸部CT检查。建议对有流行病学史的此类患者尽早隔离，加强对其密切接触者的筛查力度，对影像学表现符合的患者及时进行咽拭子核酸检测［13］。3.2新型冠状病毒肺炎患者的治疗体会本研究早期9例患者均依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》选择抗病毒治疗，后期2例患者加入阿兹夫定片治疗新型冠状病毒肺炎的临床试验，并入组试验组，服用阿兹夫定片，病毒清除相对快，疗程缩短。11例患者中1例危重型患者出现氧合下降及休克表现，依据方案予氧疗、短期应用糖皮质激素、稳定循环等综合治疗后情况稳定转上级医院治疗。同时全部患者均由中医师依据方案辨证施治加用中医药治疗，对改善症状、减轻炎症反应等起到重要作用，有效减少向重症及危重症转变，提高治愈率，降低死亡率［14］。河南新县定点救治医院收治的11例新型冠状病毒肺炎患者除1例上转上级医院治疗外，其余10例均治愈出院。对患者诊疗过程进行中总结得出上述体会，并提出以下一些建议，诊断方面建议加大胸部CT检查及咽拭子核酸检测的普及面，建议相关机构加快研发推广基层能够应用的简易检测手段；治疗方面诊疗方案推荐的抗病毒治疗方案疗效明确，同时疫苗及新型抗病毒药物的研发应用也为下一步预防及治疗提供依据。目前我国整体疫情防控形势已趋稳定，全球范围内疫情重型由于基层条件限制经治疗稳定后转上级医院救治，目前已出院，其余10例均治愈出院。33.1讨论新型冠状病毒肺炎患者诊断方面存在的困难在本研究11例患者中，有3例患者在诊断方及应对策略面存在一定困难。新型冠状病毒肺炎诊断存在困难的患者类型考虑包括流行病学、临床表现均符合诊断标准但咽拭子核酸检测多次阴性后最终确诊的患者；临床表现不完全符合的确诊患者以及无症状感染者。流行病学、临床表现符合但咽拭子核酸检测多次阴性后最终确诊患者诊断方面存在的困难考虑由于咽拭子检测假阴性问题导致。根据中国国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》要求，新型冠状病毒肺炎诊断［8］主要依据流行病学史、临床表现和新型冠状病毒病原学检测综合判断，虽然核酸检测是确诊的金标准，但检测标本来自上呼吸道的咽拭子，受检测试剂盒、采样管、标本取材、患者用药等多种因素的影响［12］，其检测结果假阴性较高。本研究11例患者中有1例患者1月14日从武汉返回，1月25日出现发热症状，自1月28日留观至2月15日确诊，从疫区返回到确诊时长达34d，引起全国范围内的广泛关注，但患者实际潜伏期为11d，不存在超长潜伏期情况。该患者流行病学史符合、临床表现符合，但前两次咽拭子核酸检测均呈阴性，经过第三次核酸检测才最终确诊。针对此类高度可疑患者，建议进行隔离治疗的同时多次进行咽拭子核酸检测，同时在临床诊疗中可考虑提高胸部影像学检查的诊断参考分量。胸部CT检查简单快捷，在新型冠状病毒肺炎的诊断尤其此类患者的诊断中具有重要价值。临床表现不完全符合的确诊患者诊断方面存在的困难考虑由于传染源难以确定、临床表现不典型所导致。根据中国国家卫健委发布的《新型［8］冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》要求，诊断标准中要求流行病学史符合的患者需要具备临床表现中2条，流行病学史不符合的患者需要同时具备临床表现中3条，但是临床诊疗中存在隐瞒流行病学史的感染者；无疫区接触史、传染·11·

第29卷第2期2021年2月中国医学工程ChinaMedicalEngineering361-371.[7]Vol.29No.2Feb.2021防控仍形势严峻，目前普通及典型患者筛查诊断不再存在大的问题，但诊断存在困难的感染患者的早期发现和干预是目前全球疫情防控面临的主要问题。本研究仅针对11例患者的临床诊疗过程及遇到的困难进行粗浅分析，目前针对新型冠状病毒肺炎还有许多问题需要进一步研究，并加强研究成果的转化，以期全球范围内早日战胜疫情。参考文献[1]WANGW,TANGJ,WEIF,dunderstandingoftheoutbreakof2019novelcoronavirus(2019-nCoV)inWuhan,China[J].JMedVirol,2020,92(4):441-447.[2][3]朱耐伟,赵平,戚中田.2019新型冠状病毒肺炎治疗研究现状[J].中华微生物学和免疫学杂志,2020,40(1):,ZHANGD,WANGW,coronavirusfrompatientswithpneumoniainChina,2019[J].NEnglJMed,2020,382(8):727-733.[4]HUANGC,WANGY,LIX,alfeaturesofpatientsinfectedwith2019novelcoronavirusinwuhan,China[J].Lancet,2020,395(10223):497-506.[5]LIQ,GUANX,WUP,ransmissiondynamicsinWuhan,China,ofnovelcoronavirus-infectedpneumonia[J].NEnglJMed,2020,382(13):1199-1207.[6]刘昌孝,伊秀林,王玉丽,等.认识新冠病毒(SARS-CoV-2),探讨抗病毒药物研发策略[J].药物评价研究,2020,43(3):[9][8]CHANJFW,YUANS,KOKKH,ialclusterofpneumoniaassociatedwiththe2019novelcoronavirusindicatingperson-to-persontransmission:Astudyofafamilycluster[J].Lancet,2020,395(10223):514-523.国家卫生健康委员会."新型冠状病毒诊疗方案"试行(第六版)[R].国家卫生健康委员会:TTIRHR,virusesandthehumanairway:auniversalsystemforvirus-hostinteractionstudies[J].VirolJ,2016,13(1):24.[10]ARABIYM,ALOTHMANA,BALKHYHH,entofmiddleeastrespiratorysyndromewithacombinationoflopinavir-ritonavirandinterferon-β1b(MIRACLEtrial):studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials,2018,19(1):81.[11]SHEAHANTP,SIMSAC,LEISTSR,ativetherapeuticefficacyofremdesivirandcombinationlopinavir,ritonavir,andinterferonbetaagainstMERS-CoV[J].NatCommun,2020,11(1):222.[12]里进,叶光明,陈良君,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测假阴性结果原因分析及对策[J].中华检验医学杂志,2020,43(3):221-225.[13]方圆,郑传胜,雷子乔.方舱医院新型冠状病毒肺炎CT检查的防控体会[J].中华放射学杂志:2020,54(00):E011.[14]王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志,2020,61(4):281-285.（龚仪编辑）·12·