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2024年2月21日发(作者:模块建房的好处)
卵巢囊肿护理个案
绍兴文理学院戴飞燕 2010年12月01日
一.简要病史
患者吴某,女性,25岁,“腹部增大半月,体健发现盆腔包块四天”。患者月经规则,31—35天/7天,末次2010.11.5 半月前患者无明显诱因下自觉下腹部渐渐增大,压之质硬,患者无明显腹痛腹胀,无胃纳改变,无异常阴道流血流液,无肛门坠胀感,未重视,未就医。四天前体健发现盆腔包块,为求进一步治疗而来我院就诊,门诊拟“盆腔包块”收治入院。入院后神志清,精神软,胃纳可,睡眠可,二便无殊。2010年11月18日行腹部B超,2010年11月23日再次行腹部B超确诊,2010年11月25日行右侧卵巢囊肿剔除术。
二.体格检查
患者神志清,精神软,面色苍白,呈贫血貌,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,四肢肌张力正常,皮肤完整,心音响亮,腹部平软,无肌紧张,下腹部可摸到一肿块,压之质硬,无下肢水肿。
三.辅助检查
1. 2010年11月18日B超示:腹盆腔巨大囊肿块
2. 2010年11月23日B超示:盆腔巨大囊性肿块,右侧卵巢囊性区约:23cm*21cm。
3. 2010年11月23日
妇科检查:子宫:盆腹腔巨大包块,约20cm,质硬无压痛,子宫触诊不清。
附件:双附件未及明显包块及压痛
四.按Marjory Gordon 健康型态评估
1. 健康感知—健康管理型态
患者平素体质好,有医保,对健康重视程度不够,无烟酒等不良嗜好,患者及家属对疾病相关知识缺乏了解。
2.
营养—代谢型态 身高165cm. 体重:50kg,面色苍白,生化示总蛋白72.2g/L ,血红蛋白133g/L。平时饮食有规律,无特殊嗜好,无消化系统疾病。
3.
排泄型态
患者术后卧床休息,术中置导尿管,尿常规正常,大小便量基本与入量持平。
4.
活动—运动型态
平日属于家庭主妇,经常干家务活,在空闲时也进行慢跑等运动入院后,卧床休息,偶在床边及走廊上进行活动。
5.
睡眠—休息型态
平日睡眠良好,入院后因不熟悉医院环境及担心手术结果而出现睡眠不佳的情况。
6. 认知—感知型态 入院后神志清,精神软,视觉、.听觉、嗅觉、深浅感觉均正常。
7. 自我感知—自我概念型态 平时性格比较文静,家属对其疾病认识不够,经教育后有一定的认识,能积极配合治疗和护理
8. 角色—关系型态 家庭关系融洽,社会支持系统好
9. 性—生殖型态 已婚,性生活和谐。
10. 应对—应激耐受型态 患者神志清,能述说自身感受,能通过与医务人员及家属交
谈而应对各种问题,应对应激效率高
11. 价值—信念型态 无宗教信仰,家属对疾病治疗信心足,认为健康是最重要的。
五.护理问题
【P1: 潜在并发症:切口感染】(11月25日)
【目标】预防和减少发生感染的机会
【措施】
1. 预防切口感染:1)术前阴道冲洗:术前晚行阴道冲洗2)术后:保护腹壁切口:病人取侧卧位,切口渗出多时,应及时清除并更换渗湿的敷料,避免渗出物污染腹壁切口。观察局部切口周围皮肤有无充血,水肿,剧烈疼痛。
2. 保持腹腔引流管通畅,观察并记录引流液的色、质和量,保持引流通畅管道脱管,受压,扭曲,堵塞等,及时清洁周围皮肤,更换敷料
3. 用红外线烤灯照射,保持切口干燥,促进切口愈合。
4. 用腹带加压包扎腹部,减少腹壁张力,遵医嘱应用抗生素及止血药。
【P2:疼痛】 与手术后切口牵拉有关及术前囊肿压迫有关(11月19日)
【目标】减轻病人疼痛的不适感,使病人重新获得舒适。
【措施】
1. 采取适当卧位:协助病人采取半卧位或斜坡卧位,以减轻腹壁张力,有助于缓解疼痛
2. 指导病人进行有节律的深呼吸,以达到放松和减轻疼痛的目的。
3. 术后暂禁食,胃肠减压可以减轻腹胀和腹痛,对诊断明确的疼痛病人,给予解痉或止痛药,遵医嘱应用抗菌药以有效控制感染,达到减轻疼痛的目的。
【评价】术后第三天患者疼痛缓解,生命体征平稳,情绪良好。(11月22日)
【P3:焦虑、恐惧】与担心手术结果和对疾病治疗缺乏信心有关(11月12日)
【目标】 减轻患者的焦虑和恐惧等抵触情绪。
【措施】
关心体贴病人,及时解答病人提出的疑问,尽量满足其提出的合理要求。指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展,以树立与病魔做斗争的勇气及信心,介绍数位恢复良好,心理健康的病人与其交谈,以消除其恐慌情绪,增强治疗疾病的信心,提高适应能力。
【评价】 患者在手术前后情绪平稳,对疾病治疗有信心,精神佳(11月13日)
【P4营养失调】低于机体需要量,与肿块慢性消耗,手术创伤等有关。(8月29日)
【目标】病人的营养情况良好并得以维持。
【措施】
1. 术前:摄入高蛋白,高热量,高维生素的营养丰富的少渣饮食,给予少量多次输血、清蛋白等,以纠正贫血和低蛋白血症 术后:1)早期禁食,胃肠减压,经静脉补液及营养液,并准确记录24小时出入量2)肛门排气后,喂食少量温开水,患者无腹胀,恶心等不良反应可进流质,一周后改为半流质,补充高蛋白,高热量,高维生素,低脂饮食。
【评价】患者营养状况良好,贫血貌消失,总蛋白及血红蛋白上升。(11月22日)
【P5:生活自理能力缺陷】与手术后需要绝对卧床休息有关(11月19日)
【目标】 卧床期间满足其生活需要,不发生卧床并发症
【措施】
1. 协助翻身,改变体位。
2. 照料日常生活(进食、擦身、协助大小便等),,保持床单位整洁.干燥,减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,按摩骨突受压处,预防压疮;做好大小便的护理,保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染;注意口腔卫生,每天口腔护理2~3次,防止口腔感染;加床栏,必要时作适当的约束,防止坠床
3. 【评价】无压疮等卧床并发症发生。
【P4:潜在并发症——水电解质紊乱】与脱水剂应用、进食量少有关。(11月20日)
【目标】 维持水电解质平衡,尿量正常,生命体征平稳。
【措施】
1. 观察患者精神状态、皮肤黏膜、有无腹胀情况。
2. 记录出入量。
3. 及时正确留取标本,查电解质。
4. 根据医嘱补液,补充电解质。
5. 鼓励患者进食。
【评价】无腹胀情况,电解质复查在正常范围(11月22日)
六.健康教育
定期作妇科检查,早发现早诊断、早治疗、若发现卵巢有异常而不能确诊者,必须定期随访。同时检查对侧卵巢是否正常,结合患者年龄,是否保留生育功能,一般采用中医中药保守治疗。月经期和产后妇女应特别注意调养、严禁房事,保持外阴及阴道的清洁。心情舒畅稳定,尽量减轻工作生活中的各种压力;切忌忧思烦怒,学会自我调节。注意保暖,避免受寒,冒雨涉水,或冷水淋洗,游泳等,劳逸适度。饮食富于营养,宜清淡、易消化,忌食生冷刺激性食物,保持机体正气充足,气血通畅,身心健康。 卵巢囊肿术后患者日常饮食—— 不吃含激素类食品,比如鸡蛋、大豆、蜂王浆等。 不喝浓茶,可乐,咖啡及碳水化合物的饮料。 少吃辛辣,高脂高蛋白食品及精加工食品(比如罐头类食品)。多吃粗粮,多吃一些生菜,有利于排毒且调节体内激素平衡,最好所有能生吃的蔬菜都生吃。 可吃些大蒜,不管生吃还是煮熟都行。
另外若是肥胖女性,适当减肥,有利于调节内分秘,减少卵巢囊肿的术后复发率。
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